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La leucemia mieloide cronica (LMC) è una malattia neoplastica cronica del sistema ematopoietico. Quali sono le cause e i sintomi della leucemia leucocitica cronica? Come sta andando il trattamento? E qual è la prognosi?

Leucemia mieloide cronica( LMC , Leucemia mieloide cronica, latinomielosi leukaemica cronica) rappresenta circa il 15% di tutte le leucemie.

Gli adulti ne soffrono molto più spesso, nei bambini viene diagnosticata molto raramente

Il picco di incidenza è tra i 45 ei 55 anni, gli uomini soffrono di leucemia mieloide cronica leggermente più spesso delle donne (1,3: 1). È una neoplasia maligna che si manifesta nella popolazione con una frequenza di circa 1-2/100.000 persone/anno

La sua caratteristica principale è la crescita clonale, patologica, della cellula staminale del midollo osseo multipotente che, sotto l'influenza dei fattori di crescita, si trasforma in cellule del sistema granulocitico, ovvero i leucociti (globuli bianchi).

Vale la pena notare che i granulociti sovraprodotti nei pazienti con LMC sono funzionalmente efficienti e mantengono le loro funzioni.

Leucemia mieloide cronica: fattori di rischio per LMC

I noti fattori di rischio per lo sviluppo della leucemia mieloide cronica includono l'esposizione a radiazioni ionizzanti e benzene. Tuttavia, nella maggior parte dei casi l'eziologia è sconosciuta.

Leucemia mieloide cronica: cause

Nel genoma del 90-94% delle persone con LMC, viene rilevato il cromosoma Philadelphia (cromosoma Ph), che è il risultato di una traslocazione tra i cromosomi 9 e 22, t (9,22).

Grazie ai test genetici, è possibile rilevare la presenza di un gene di fusione, l'oncogene BCR-Abl1, che è il risultato di questa mutazione.

Il gene anomalo porta alla sintesi di una proteina difettosa con attività tirosin-chinasica. Fisiologicamente, svolge un ruolo importante nel modo in cui le cellule ricevono gli impulsi che guidano la divisione, l'apoptosi, la differenziazione e la maturazione delle cellule del midollo osseo.

La mutazione della proteina bcr-abl mostra un'attività tirosin-chinasica costante, che provoca un'aumentata e incontrollata proliferazione del clone di cellule staminali mieloidi.

Leucemia mieloide cronica: forme cliniche

Esistono due forme di leucemia mieloide cronica. La divisione è strettamente correlata alla presenza del cromosoma Philadelphia nel genoma dei pazienti e alla sua assenza.

La forma tipica di LMC, in cui è descritto il cromosoma Philadelphia, colpisce circa il 90-94% dei pazienti, mentre il 5% dei pazienti con LMC atipica non ne ha la presenza.

Questi pazienti hanno una prognosi peggiore perché mostrano resistenza al trattamento farmacologico standard.

Leucemia mieloide cronica: sintomi

Nella fase iniziale della leucemia mieloide cronica, non si verificano sintomi caratteristici del cancro. La stragrande maggioranza dei pazienti si sente bene, ha un appetito sano e mantiene un peso corporeo costante.

La malattia può essere sospettata in questa fase di avanzamento solo sulla base dei cambiamenti di laboratorio nell'analisi del sangue generale (morfologia), motivo per cui è così importante eseguire controlli preventivi regolari.

Nel 50% dei casi la malattia viene rilevata durante i controlli di routine ordinati dal medico di base

Nelle fasi successive della leucemia mieloide cronica, i pazienti iniziano a sperimentare disturbi non convenzionali che sono spesso sottovalutati, come ad esempio:

  • sentirsi stanco
  • perdita di peso
  • sudorazione eccessiva
  • febbre bassa
  • dolore osseo
  • dolore addominale
  • sensazione di bruciore nell'ipocondrio sinistro

In questo caso, dovresti recarti urgentemente dal medico di base che dovrebbe parlare con il paziente, esaminarlo e, se necessario, predisporre gli esami di laboratorio.

Le persone che soffrono di malattie ematologiche vengono curate da un ematologo specialista, al quale dovresti portare una segnalazione dal tuo medico di famiglia.

I sintomi presentati dai pazienti nella fase successiva della malattia includono:

  • perdita di peso non intenzionale in un periodo di tempo relativamente breve (a causa del metabolismo accelerato)
  • mancanza di appetito
  • stanchezza cronica, debolezza, sonnolenza, facile affaticamento, ridotta tolleranza all'esercizio
  • sudorazione eccessiva
  • febbre e febbre lieve senza motivo apparente
  • infezioni ricorrenti
  • epatomegalia, o ingrossamento del fegato, palpabile all'esame addominale eseguito da un medico nella proiezione dell'ipocondrio destro
  • splenomegalia o ingrandimentola milza, palpabile alla palpazione addominale eseguita da un medico nella proiezione dell'ipocondrio sinistro. Può causare dolori pungenti nella regione epigastrica sinistra. In corso di leucemia mieloide cronica, la milza può raggiungere dimensioni molto grandi e raggiungere anche la sinfisi pubica (fisiologicamente è sotto l'ipocondrio sinistro, non è palpabile all'esame addominale)

Leucemia mieloide cronica: diagnosi

Test di laboratorio

Le caratteristiche tipiche della leucemia mieloide cronica che sono riportate nei risultati dei test di laboratorio includono:

  • Leucocitosi

Una caratteristica della leucemia mieloide cronica, che attira immediatamente l'attenzione del medico dopo aver ricevuto i risultati di un esame del sangue generale (morfologia), è la leucocitosi elevata, ovvero un aumento del numero di leucociti (globuli bianchi) in il sangue periferico.

Fisiologicamente, il numero di leucociti dovrebbe essere compreso tra 4,0-10,8x109 / l (4,0-10,8 mila / µl), mentre nelle persone affette da LMC il numero di globuli bianchi oscilla più spesso entro 20 -50x109 / l (20-50 mila / µl) .

Vale la pena notare che la LMC è la leucemia con il maggior numero di leucociti (anche oltre 500.000 / µl) !

Dopo aver ricevuto i risultati del test, il medico di famiglia dovrebbe indirizzare immediatamente il paziente per un consulto urgente con un ematologo specialista e ordinare un esame del sangue generale esteso con un'analisi approfondita del numero di singole frazioni di leucociti (emocromo con striscio ).

Una caratteristica tipica della LMC è l'aumento della quantità di due frazioni di leucociti: basofili (basofilia) ed eosinofili (eosinofilia).

I pazienti con globuli bianchi e/o piastrine molto elevati possono sviluppare sintomi correlati alla leucostasi e alla formazione di embolia leucemica, come ictus, infarto, disturbi visivi e trombosi venosa.

  • Presenza di mieloblasti nel sangue periferico

I blasti fisiologicamente sono presenti solo nel midollo osseo, non descritti nel sangue periferico

La percentuale di mieloblasti è uno dei criteri che definiscono lo stadio di avanzamento della malattia. La presenza tra il 10 e il 19% di mieloblasti indica la fase di accelerazione della malattia, mentre>20% informa il medico di una crisi blastica.

  • Anemia

Numero corretto, aumentato o diminuito di piastrine a seconda dello stadio della malattia

Aumento della concentrazione di acido urico nel siero del sangue - deriva da un aumento del metabolismoin corso di malattia proliferativa.

  • Aumento dell'attività della lattato deidrogenasi (LDH)

Risulta dall'aumento del metabolismo cellulare nel corso di una malattia proliferativa.

Attività significativamente ridotta della fosfatasi alcalina nei leucociti (una caratteristica della LMC, in altre malattie mieloproliferative l'attività di questo enzima è aumentata).

  • Fibrosi del midollo osseo

Si manifesta nella fase avanzata della malattia

Esame del midollo osseo

Per stabilire la diagnosi, il medico prescrive un esame istopatologico del midollo osseo. Per prelevare il midollo osseo per l'esame, è necessario eseguire una biopsia per aspirazione con ago sottile o una biopsia percutanea del midollo osseo, ovvero procedure invasive eseguite in ambiente ospedaliero.

  • BAC (Fine Needle Aspiration Biopsy)prevede la raccolta del midollo osseo utilizzando un ago specializzato con una siringa.
  • Biopsia percutanea del midollo osseocomporta il prelievo di un frammento osseo insieme al midollo osseo con un ago spesso e affilato, dopo una precedente anestesia cutanea.

Il più delle volte, il midollo osseo viene raccolto da una delle ossa iliache (formano il bacino insieme alle ossa pubica, ischiatica e sacrale), e più precisamente dalla spina iliaca posteriore superiore e dallo sterno.

Il metodo di scelta è l'aspirazione del midollo osseo con ago sottile, ma in alcuni casi questo metodo non fornisce materiale per il test a causa della fibrosi del midollo osseo.

In questo caso, deve essere eseguita una biopsia percutanea del midollo osseo.

I risultati dell'esame del midollo osseo in pazienti con leucemia mieloide cronica mostrano un'immagine ricca di cellule del midollo osseo, con una predominanza del sistema granulocitico e la presenza di una maggiore quantità di precursori della granulocitopoiesi ("spostamento a sinistra" , cioè la comparsa di forme più giovani di lignaggio mieloide nel sangue).

L'esecuzione di una biopsia agoaspirato è necessaria per la necessità di valutare la percentuale di blasti, che consente di determinare lo stadio della malattia neoplastica, nonché di eseguire un test citogenetico, durante il quale il cariotipo dell'osso vengono valutate le cellule del midollo

Test citogenetici e biomolecolari

I test citogenetici (materiale del midollo osseo) e biomolecolari (materiale del sangue periferico) eseguiti su persone affette da leucemia mieloide cronica sono considerati il ​​"gold standard" nella diagnosi e nel monitoraggio del trattamento.

Indica la presenza di un cromosomaPhiladelphia e il gene di fusione, l'oncogene BCR-Abl1, che è il risultato di una mutazione t (9,22)

È di fondamentale importanza non solo nel determinare la diagnosi della malattia neoplastica, il metodo di trattamento e la sua prognosi, ma anche nel monitorare la risposta alla terapia.

La supervisione del trattamento della leucemia mieloide cronica consiste nella determinazione del numero di cellule contenenti il ​​cromosoma Philadelphia.

Una risposta citogenetica completa al trattamento è definita come uno stato in cui non si trovano cellule Ph + nel materiale testato e una risposta citogenetica parziale - quando il numero di cellule Ph + varia tra 1 e 35%.

Leucemia mieloide cronica: fasi cliniche della forma tipica

La leucemia mieloide cronica è caratterizzata da un decorso in tre fasi. Ci sono 3 fasi dell'avanzamento della malattia:

  1. fase cronica (periodo cronico stabile)In questa fase la malattia è solitamente secreta, senza alcun sintomo clinico tipico. I pazienti possono notare affaticamento, sudorazione notturna o ridotta tolleranza all'esercizio. L'85% dei pazienti viene diagnosticato in questa fase di avanzamento della malattia neoplastica, che è una prognosi favorevole. Ci vogliono in media 3-5 anni
  2. fase di accelerazione (periodo di accelerazione)Questo periodo della malattia viene diagnosticato quando la percentuale di mieloblasti nel sangue periferico, secondo L'OMS è tra il 10 e il 19%. I pazienti sviluppano i primi sintomi clinici della malattia neoplastica, come ingrossamento della milza, febbre, leucocitosi, anemia e trombocitopenia. La sopravvivenza mediana dei pazienti in questa fase della malattia è di 1-2 anni
  3. fase blastica (orifizio, crisi blastica)Il terzo stadio della malattia è caratterizzato dalla percentuale di>20% di mieloblasti e promielociti nel sangue periferico (il criterio utilizzato in precedenza è 30%). Il decorso della crisi blastica è grave, simile alla leucemia acuta, caratterizzato da resistenza al trattamento, prognosi infausta e generalmente fatale. La sopravvivenza mediana dei pazienti è di 3-6 mesi. Secondo la letteratura, il fumo accelera significativamente l'insorgenza di crisi esplosive nelle persone affette da leucemia mieloide cronica!

CRITERI PER IL RICONOSCIMENTO DELLA FASE DI ACCELERAZIONE E DELLA SVOLTA BLASTICA DEL LEELLONOMA CRONICO SECONDO L'ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SALUTE (OMS)

CRITERI FASE DI ACCELERAZIONE (presenza>=1 sintomo)

  • percentuale di blasti nel sangue periferico o nel midollo osseo 10-19%
  • basofilia>=20%
  • trombocitopenia<100tys./µl
  • trombocitemia>1mn / µl (refrattario al trattamento)
  • clonaleevoluzione citogenetica (aberrazioni cromosomiche aggiuntive)
  • ingrossamento della milza o aumento della leucocitosi resistente al trattamento

CRITERI DI ROTTURA BLASTICA (presenza di>=1 sintomo)

  • percentuale di scoppio>=20%
  • infiltrazioni di leucemia extramidollare

CRITERI PER IL RICONOSCIMENTO DELLA FASE DI ACCELERAZIONE E DELLA ROTTURA BLASTICA DELLA LEUCEMIA CRONICA DA PARTE DI ELN

CRITERI FASE DI ACCELERAZIONE

  • 15-29% esplosioni nel sangue o nel midollo osseo
  • un totale del 30% di blasti e promielociti nel sangue o nel midollo osseo, ma<30% samych blastów
  • percentuale di basofili nel sangue periferico o nel midollo osseo>=20%
  • trombocitopenia a lungo termine<100G/l niezwiązana z terapią
  • comparsa dell'evoluzione clonale nelle cellule Ph (+)

CRITERI DELLA FASE BLASTICA

  • i blasti sono>=30% dei leucociti del sangue periferico o delle cellule nucleate del midollo
  • proliferazione blastica extramidollare

VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI PROGRESSIONE IN PAZIENTI CON PELLETERIA CRONICA DA LEMONOMIA

La valutazione del rischio della progressione della leucemia mieloide cronica si basa sulla formula di Hasford, che tiene conto dell'età del paziente, delle dimensioni della milza al di sotto dell'arco costale, della percentuale di basofili (basofili), della percentuale di eosinofili e del numero di piastrine. Sulla base dei risultati, ci sono 3 gruppi di pazienti: basso, intermedio e alto rischio di progressione della malattia

Leucemia mieloide cronica: trattamento

Esistono diversi metodi per il trattamento della leucemia mieloide cronica, un ematologo specialista decide quale regime di trattamento è appropriato per il paziente, tenendo conto della sua età, delle sue condizioni di salute, dell'indice di rischio e della disponibilità di farmaci. L'obiettivo della terapia è recuperare completamente o sopravvivere il più a lungo possibile.

  • Trapianto di midollo osseo

Il trapianto allogenico di midollo osseo viene eseguito più spesso dopo il trattamento mieloablativo. Questo è l'unico metodo di terapia che offre al paziente la possibilità di un completo recupero.

I riceventi sono trapiantati di midollo osseo ottenuto da un donatore della stessa specie, generalmente da famiglia e parenti. In assenza di parenti che possano donare il midollo osseo per il trapianto, è possibile anche il trapianto da persone non imparentate, purtroppo è difficile trovare un donatore del genere.

La condizione per qualificarsi per il trapianto allogenico di midollo osseo è un'età del paziente inferiore a 55-60 anni. anni di età

La letteratura riporta che si ottengono i migliori risultati nel trattamento della leucemia mieloide cronicaquando il trapianto di midollo osseo viene eseguito nel primo anno di malattia, nella prima fase cronica, e il donatore è il fratello del paziente compatibile con il complesso maggiore di istocompatibilità HLA (Human Leukocyte Antigens).

Questo metodo di trattamento è considerato il più vantaggioso per i pazienti se utilizzato nelle fasi iniziali della LMC.

La probabilità di guarigione è stimata del 40-70% quando il trapianto di midollo osseo viene eseguito nella fase cronica della malattia, del 10-30% durante la fase di accelerazione e inferiore al 10% durante la fase blastica (quindi è inoltre gravato da un alto rischio di morte).

Vale la pena notare che il trapianto di midollo osseo è gravato da una serie di complicazioni, la più comune delle quali in pratica è la malattia del trapianto contro l'ospite (GvHD).

È la principale causa di morte nelle persone trattate con questo metodo. È stato dimostrato che la probabilità di GvHD acuta nei pazienti dopo trapianto di midollo osseo è del 47% e in quelli cronici -52%.

  • Farmacoterapia

Imatinib (bloccante della tirosin-chinasi)

È il farmaco di scelta nei pazienti per i quali il trapianto di midollo osseo non è possibile per vari motivi.

Interferone alfa

Questo medicinale è usato in pazienti con un tipo tipico di leucemia mieloide cronica. È stato dimostrato che nel 30% dei pazienti provoca un'elevata risposta citogenetica a lungo termine e prolunga la vita dei pazienti in media di 20 mesi, rispetto al trattamento con idrossicarbamide. Viene spesso utilizzato in combinazione con citarabina o idrossiurea

Idrossiurea (idrossicarbammide)

Farmaceutico utilizzato nella fase iniziale del trattamento della leucemia mieloide cronica, al fine di ridurre la massa delle cellule leucemiche, nonché nel trattamento sintomatico e palliativo. Utilizzato anche quando il paziente non è idoneo al trapianto di midollo osseo a causa della sua salute, età o comorbidità e non ha raggiunto un miglioramento clinico dopo il trattamento con interferone alfa e imatina.

  • Leuceferesi

La leucoaferesi è un metodo di riduzione a breve termine del numero di leucociti nel sangue periferico con l'uso di separatori cellulari centrifughi professionali.

Questo trattamento viene eseguito solo in centri specializzati che dispongono delle attrezzature necessarie. Consiste nell'eseguire due punture endovenose in entrambi i gomiti, dopo aver disinfettato i siti di iniezione.

Il sangue intero periferico viene raccolto da una vena di un arto superiore in un separatore in cui i globuli bianchi vengono separati dal restoelementi morfotici del sangue e del plasma

Dopo la fine della procedura, il sangue impoverito dalla quantità eccessiva di leucociti ritorna nel flusso sanguigno dall'ago sull' altro arto superiore.

Questo metodo viene utilizzato solo in situazioni eccezionali, quando il medico vuole evitare l'esposizione a trattamenti farmacologici specialistici, ad esempio durante la gravidanza, e anche in caso di leucocitosi molto elevata, che comporta un rischio di embolia leucemica.

Questa procedura è costosa e tecnicamente complicata, quindi è usata raramente nella pratica

Leucemia mieloide cronica: valutazione della remissione e follow-up post-trattamento

Non solo durante la terapia, ma anche dopo il completamento del trattamento, è molto importante rimanere in contatto costante con l'ematologo che cura la terapia ed eseguire i controlli prescritti.

Si tratta di esami dell'emocromo, test biochimici (per valutare possibili tossicità ed effetti sul fegato), test citologici e citogenetici del midollo osseo e test molecolari della quantità di trascritto BCR / ABL

La valutazione della remissione molecolare viene eseguita ogni 3 mesi nel primo anno di trattamento e poi ogni 6 mesi negli anni successivi mentre il paziente è ancora in remissione.

Leucemia mieloide cronica: differenziazione

La leucemia mieloide cronica dovrebbe essere differenziata da altre forme di neoplasie mieloproliferative, con fibrosi del midollo osseo, reazioni leucemiche, così come leucemia neutrofila cronica e leucemia mielomonocitica cronica. In questi stati patologici, tuttavia, il cromosoma Philadelphia è assente!

Leucemia mieloide cronica: prognosi

La sopravvivenza mediana delle persone con leucemia mieloide cronica è di circa 3-6 anni. Dopo il trapianto di midollo osseo, si osserva una sopravvivenza a 10 anni in circa il 55% dei pazienti.

Il 30% dei pazienti che hanno ricevuto solo chemioterapia farmacologica vive 5 anni dopo la fine del trattamento (il tempo medio di sopravvivenza dei pazienti trattati con idrossicarbamide è di 3-4 anni).

Un recupero completo è possibile solo con un trapianto allogenico di midollo osseo. È molto importante diagnosticare precocemente una malattia neoplastica e introdurre tempestivamente il trattamento in un centro specializzato.

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Categoria:

Oncologia