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Una fistola intestinale è una giunzione enterocutanea patologica. Può insorgere dopo qualsiasi intervento chirurgico nel tratto gastrointestinale. Sebbene non sia una complicanza comune, rappresenta una seria sfida diagnostica e terapeutica. Quali sono le cause e i sintomi di una fistola intestinale? Come sta andando il trattamento?

La fistola intestinaleè una giunzione enterocutanea patologica. Una fistola è definita come la connessione anormale di due o più organi interni o un organo interno alla superficie del corpo. Possono insorgere a seguito di processi patologici (es. trauma, infezione), ma possono anche essere eseguiti deliberatamente nell'ambito di un trattamento chirurgico, per cui spesso possiamo imbatterci nel termine "fistola intestinale" nel contesto di una stomia intestinale, che non è del tutto corretto.

Tipi di fistole intestinali

Le fistole possono essere divise in due gruppi:

  1. interne - connessioni patologiche che non comunicano con la pelle
    • fistole ileo-ileali
    • ileo-colon
    • vescica enterica
    • gastro-trasversale
    • entero-vaginale
    • intestino crasso alla vagina o alla cavità pleurica
  2. esterno (entero-cutaneo) - connessioni tra il tubo digerente e la pelle

Come si forma una fistola intestinale?

Esistono tre modi per creare una fistola intestinale:

  • il processo patologico coinvolge inizialmente l'intestino e poi si diffonde alle strutture circostanti
  • un intestino sano può essere infiltrato dal processo patologico degli organi vicini
  • un intestino crasso è ferito - iatrogeno o non riconosciuto

Le cause più comuni di una fistola intestinale sono:

  • Le complicanze postoperatorie (soprattutto laparotomia con resezione intestinale dovuta a cancro, rilascio di aderenze, ostruzione intestinale) sono la causa più comune, rappresentando l'80-85% delle fistole
  • Il morbo di Crohn favorisce la comparsa di fistole tra le anse intestinali, fistole entero-vescicolari
  • danni da radiazioni

Circa il 15% di tutte le fistole intestinali sono fistole spontanee (spontanee)

Fattori preoperatori che favoriscono la formazione di fistole:

  • malnutrizione
  • infezione
  • chirurgia d'urgenza in pazienti con ipotensione, ischemia, ipotermia o ipossia

Prevenzione delle fistole intestinali

Prima dell'intervento chirurgico programmato, eventuali carenze dovrebbero essere corrette. Vengono monitorati i livelli di glucosio nel sangue, il volume della gittata cardiaca e i parametri morfologici. Più preferibilmente, il livello di albumina non supera i 3 g/dl, mentre la perdita di peso nel periodo preoperatorio (diversi mesi) non deve essere superiore al 15% del peso iniziale. In caso di coesistenza di diabete o anemia, il loro decorso deve essere attentamente monitorato. Poiché le infezioni promuovono la formazione di fistole, prima dell'intervento chirurgico viene somministrata una dose profilattica di antibiotici per via endovenosa. La situazione è molto più difficile nel caso di procedure di emergenza. Il bilanciamento dei parametri cardiovascolari e respiratori e l'esecuzione tecnicamente accurata della procedura sono l'unica prevenzione della formazione di fistole. Prima della fine dell'operazione e della chiusura della cavità peritoneale, gli organi devono essere controllati per eventuali lesioni iatrogene e il loro ripristino.

Fistola intestinale - sintomi

I sintomi di una fistola si sviluppano in genere il giorno 7-10 dopo l'intervento chirurgico. Dovrebbero essere inquietanti:

  • bradicardia
  • brividi
  • nessun ritorno della normale peristalsi
  • ematoma nella ferita
  • filtrare il contenuto intestinale nella ferita e macerare la pelle

Poi ci sono complicazioni:

  • disturbi dell'acqua e degli elettroliti
  • malnutrizione
  • infezione sistemica con sintomi di insufficienza multiorgano - questa è la causa di morte più comune nei pazienti con fistola intestinale

Fistola intestinale - diagnosi

Per sospettare l'esistenza di una fistola intestinale, è fondamentale raccogliere un'anamnesi dettagliata, tenendo conto delle procedure precedenti. È importante valutare il contenuto del tubo dopo l'intervento chirurgico o la perdita da una ferita. Valutiamo il suo carattere, colore e volume. Il contenuto intestinale o l'aria nel tratto genitale o nella vescica suggeriscono una fistola genito-urinaria. I test diagnostici che facilitano la diagnosi sono:

  • valutazione biochimica dello scarico
  • Radiografia del tubo digerente
  • passaggio dell'intestino tenue
  • infusione di contrasto del colon
  • USG
  • Scansione TC
  • MRI (risonanza magnetica)

Se possibile, si esegue la fistulografia, cioè la fistola viene visualizzata con l'uso di un mezzo di contrasto somministrato attraverso l'apertura esterna della fistola al suo canale. Per motivi di salute, dovrebbe essere eseguito anche un esame batteriologico alto rischio di infezione.

Fistola intestinale - trattamento

L'obiettivo primario del trattamento è chiudere la fistola e ripristinare la continuità del tratto gastrointestinale. Deve sempre essere eseguita una diagnosi dettagliata per determinare la dimensione della fistola e la sua posizione. Compensamo le carenze di acqua ed elettroliti, nonché le carenze metaboliche ed energetiche. Il trattamento farmacologico può essere preso in considerazione nei pazienti con una piccola quantità di contenuto di fistole e nessun sintomo di infezione. In caso di complicazioni, ad esempio disturbi settici o emorragie, attuiamo un trattamento appropriato. Ricordarsi di prendersi cura adeguatamente della pelle intorno all'apertura esterna della fistola per prevenire danni ed erosioni.

La decisione di scegliere un trattamento conservativo o chirurgico dovrebbe essere presa individualmente.

L'elemento più importante del trattamento è l'attuazione precoce della nutrizione parenterale ed enterale intensiva. A quanto pare, la nutrizione parenterale aumenta le possibilità di guarigione spontanea delle fistole al 70% e allo stesso tempo riduce la mortalità al 6-20%. Prima dell'introduzione dei metodi di alimentazione intensiva, il tasso di mortalità era del 60-100%.

I fattori che riducono la probabilità di guarigione spontanea di una fistola sono:

  • completa dissoluzione dell'anastomosi
  • grande apertura nell'intestino
  • passaggio difficile sotto la fistola
  • presenza di un corpo estraneo
  • aumento del processo infiammatorio vicino alla fistola
  • morbo di Crohn attivo
  • enterite da radiazioni

Se la fistola non è guarita spontaneamente entro 4-6 settimane, e il paziente è adeguatamente nutrito, le condizioni generali sono migliorate, l'infezione è guarita e le secrezioni dalla fistola sono diminuite, è un'indicazione per un nuovo intervento . Il trattamento chirurgico comprende: asportazione dell'intestino con una fistola e anastomosi temporanea simultanea, creazione di una fistola intestinale sopra la fistola esistente, produzione di una fistola da decompressione sopra la nuova anastomosi ricostruita. Inoltre, vengono utilizzati anche metodi laparoscopici con buoni risultati riducendo le complicanze.

Pazienti con diagnosi di infiammazione intestinale - il trattamento conservativo iniziale con nutrizione parenterale sembra efficace, sfortunatamente, dopo il ripristino della nutrizione enterale, le fistole tendono a ripresentarsi. Per questo motivo, il trattamento chirurgico deve essere avviato immediatamente dopo la chiusura spontanea della fistola.

Tra i pazienti con infiammazione intestinale, quelli con malattia di Crohn costituiscono un gruppo speciale. La posizione della fistola è importante nella scelta di un trattamento. Se la lesione colpisce la sezione interessata dell'intestino, la chiusura spontanea è bassaè indicata una probabile e precoce resezione. Tuttavia, nel caso di una fistola di una parte sana dell'intestino, la resezione non è necessaria, in quanto può portare alla chiusura spontanea.

I pazienti con una fistola intestinale in corso di cancro o dopo radioterapia hanno una bassa probabilità di guarigione senza resezione dell'intestino malato.

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Categoria:

Gastrologia