Sindrome da disfunzione multiorgano (MODS)

L'insufficienza multiorgano (MODS) è la causa di morte più comune nelle unità di terapia intensiva. È definito come il fallimento potenzialmente reversibile di due o più organi o sistemi a seguito di un grave disturbo fisiologico che richiede un intervento per mantenere l'omeostasi. Quali sono le cause e i sintomi dell'insufficienza multiorgano? Come vengono trattati i MODS?

Sindrome da disfunzione d'organo multipla(MODS - Sindrome da disfunzione d'organo multipla) può essere primaria o secondaria. L'insufficienza multiorgano primaria si sviluppa immediatamente dopo l'azione del fattore dannoso, mentre l'insufficienza multiorgano secondaria è il risultato della progressione di una reazione infiammatoria generalizzata e incontrollata.

Insufficienza multiorgano - cause

La sepsi è la causa più comune di insufficienza multiorgano, rappresentando fino al 90% dei casi di MODS. Non è noto il motivo per cui alcuni pazienti con sepsi o SIRS (Sindrome da risposta infiammatoria sistemica) sviluppano MODS. Si presume che alcune predisposizioni genetiche possano svolgere un ruolo importante nell'espressione dei mediatori infiammatori che portano a interruzioni nelle vie di comunicazione intercellulare.

La conseguenza di ciò, con una concomitante risposta infiammatoria massiccia nella SIRS o nella sepsi, è lo sviluppo di MODS. Ci sono molti cambiamenti fisiopatologici nel corso dei MODS.

I neutrofili attivati, attraverso specifiche molecole di adesione sulla loro superficie, sono attaccati all'endotelio vascolare. Quando ciò si verifica, il contenuto dei granuli citoplasmatici dei neutrofili viene rilasciato e l'endotelio viene danneggiato. Di conseguenza, diventa permeabile, il che provoca la penetrazione di leucociti, macrofagi e linfociti dai vasi sanguigni nello spazio interstiziale, causando danni agli organi.

Allo stesso tempo, fattori protrombotici (ad es. fattore tissutale) attivano il complemento e i sistemi di coagulazione, provocando la formazione di microcoaguli. Inoltre, la trombosi dei piccoli vasi si sviluppa come espressione dell'inibizione della fibrinolisi, che risulta da una ridotta concentrazione di proteina C, antitrombina III e un inibitore della via del fattore tissutale.

Il risultato di bassa pressione sanguigna e bassa gittata cardiaca èAnche l'ipoperfusione d'organo e l'ipossia tissutale portano a un danno d'organo progressivo. Un ulteriore fattore che innesca la cascata del processo infiammatorio è la diminuzione della perfusione intestinale con conseguente danno alla mucosa intestinale e lo spostamento dei batteri che colonizzano il tratto gastrointestinale nella circolazione viscerale.

I pazienti con MODS, al momento della diagnosi, di solito hanno una disfunzione di 2-3 sistemi, con i sintomi dominanti che sono ipossia, shock e oliguria.

Insufficienza multiorgano - quadro clinico e trattamento

Il sintomo dominante più comune di insufficienza multiorgano è la lesione polmonare primaria seguita da insufficienza respiratoria. Le cause immediate sono:

• polmonite
• aspirazione del contenuto gastrico
• inalazione di tossine o fumo
• lesione al torace
• cause indirette includono:
• sepsa
• circolazione extracorporea
• pancreatite
• lesioni localizzate al di fuori del torace o aumento dello sforzo respiratorio e danni al diaframma

Per ridurre al minimo il rischio di barotrauma, volutrauma e biotrauma, nei pazienti ventilati meccanicamente vengono utilizzati volumi correnti non superiori a 6 ml/kg di peso corporeo. e una pressione inspiratoria non superiore a 30 cm H₂O.

Durante il trattamento, è importante iniziare la rianimazione e la circolazione al momento giusto

La disfunzione cardiovascolare provoca una compromissione del trasporto e dell'erogazione di ossigeno ai tessuti, con conseguente danno ad altri organi. Deriva da una vasodilatazione periferica generalizzata associata al rilascio locale di ossido nitrico endoteliale e da una riduzione della gittata cardiaca e del riempimento ventricolare. La conseguenza dell'apporto di ossigeno inadeguato e dell'ipossia tissutale è l'aumento dell'acidosi metabolica e un aumento della concentrazione di lattato nel sangue.

La diminuzione della gittata cardiaca può essere un importante indicatore della progressione della malattia e, insieme all'insufficienza diastolica, è associata a una prognosi peggiore. Può essere accompagnato da oliguria e confusione. I pazienti spesso sviluppano tachicardia in risposta a mediatori dell'infiammazione e aumento dell'attività del sistema nervoso simpatico. L'aumento della permeabilità capillare provoca edema periferico e ipovolemia, mentre nei polmoni, a causa dell'aumento della permeabilità capillare, lo scambio gassoso è compromesso.

La saturazione del sangue venoso e le misurazioni del lattato vengono eseguite di routine per determinare ed equalizzare il debito di ossigeno. È di particolare importanza nelle prime 6 ore di shock setticol'uso di farmaci inotropi positivi e la rianimazione dei fluidi, che riduce significativamente l'insufficienza d'organo e la mortalità.

L'insufficienza renale acuta è una componente relativamente comune dell'insufficienza multiorgano con un'eziologia multifattoriale. È un fattore di rischio indipendente, aumentando il tasso di mortalità al 45-70% con la coesistenza del processo settico. Si osservano aumenti significativi della mortalità quando l'insufficienza renale è combinata con l'insufficienza respiratoria.

La disfunzione dell'apparato digerente nei pazienti con MODS porta alla comparsa di diarrea nei pazienti a causa dello sviluppo di intolleranze alimentari. È il risultato di un' alterazione del flusso sanguigno regionale, della motilità gastrointestinale e delle anomalie della sua microflora batterica.

Al fine di ridurre il rischio di sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore, si ricorre alla profilassi dell'ulcera da stress, alla diagnosi precoce e al trattamento delle infezioni, nonché a procedure di rianimazione migliorate. Si consiglia inoltre di utilizzare la nutrizione parenterale. In presenza di peristalsi lenta vengono utilizzati farmaci procinetici

L'insufficienza epatica acuta è associata a colestasi e aumento dei livelli di bilirubina nel sangue. Inoltre, è possibile osservare un aumento delle transaminasi, della proteina C, dell'α1-antitripsina e una diminuzione del livello di albumina. I sintomi più comuni del sistema nervoso sono disturbi della coscienza derivanti da ipossia e ipotensione. Inoltre, potrebbe apparire quanto segue:

• encefalopatia
• disturbi metabolici
• gonfiore del cervello
• diminuzione della perfusione cerebrale e della microcircolazione cerebrale

Polineuropatia e miopatia, così come concomitante demielinizzazione periferica e danno assonale non sono rari. Va ricordato che il coma dovuto all'encefalopatia è correlato all'aumento della mortalità. Nel caso di lesioni nel sangue, la leucocitosi è la patologia più comune. È anche possibile avere una lieve anemia associata a soppressione del midollo osseo e ischemia. Inoltre, la trombocitopenia è uno dei marker di insufficienza multiorgano. Deriva dal consumo intravascolare e dalla ridotta produzione di piastrine associata alla soppressione del midollo osseo e può anche essere indotta dall'eparina.

La coagulazione intravascolare disseminata (DIC) è molto comune nei pazienti con insufficienza multiorgano, caratterizzata da un tempo di coagulazione del sangue prolungato, trombocitopenia e bassi livelli di fibrinogeno e proteina C, con conseguente sanguinamento e anemia. Questo porta all'ipossiadanno ai tessuti e agli organi. In corso di DIC, si raccomanda la profilassi della trombosi venosa profonda.

La disfunzione del sistema immunitario si manifesta con reazioni di ipersensibilità ritardate alterate, diminuzione della produzione di anticorpi e risposte anormali dei linfociti. Questo può portare a infezioni da microrganismi virulenti.

Il trattamento precoce con antibiotici mirati è essenziale per ridurre la mortalità nella sepsi acuta. Inoltre, la decontaminazione selettiva del tratto gastrointestinale con antibiotici non assorbenti riduce la colonizzazione del tratto gastrointestinale superiore e riduce il rischio di polmonite associata alla ventilazione meccanica. L'insufficienza multiorgano colpisce negativamente 4 assi neuroendocrini principali:

• in primo luogo, il disturbo dell'asse ipotalamico-tiroideo porta alla sindrome di T3 basso e la diminuzione della secrezione di tiroxina è correlata ad un aumento della mortalità
• in secondo luogo, c'è una relativa carenza di vasopressina nello shock settico
• terzo, nel caso dell'asse glucosio-insulina, l'ipoglicemia è spesso associata a relativa insulino-resistenza dovuta alla secrezione di citochine proinfiammatorie e di ormoni iperglicemici; un rigoroso controllo glicemico riduce l'insufficienza multiorgano
• quarto, le citochine agiscono sull'asse ipotalamo-ipofisi-surrene, che porta ad un aumento della concentrazione di cortisolo nel plasma sanguigno, tuttavia, va ricordato che il livello di cortisolo può essere inadeguato, a causa della presenza di insufficienza surrenalica, l'uso di basse dosi di glucocorticosteroidi è raccomandato solo in caso di shock settico che non risponde alla somministrazione di vasopressori

Per riassumere, l'essenza del trattamento dell'insufficienza multiorgano è una terapia che supporta ogni organo in crisi. Al fine di stabilire un trattamento adeguato nel più breve tempo possibile, le condizioni cliniche del paziente vengono monitorate regolarmente e i singoli organi vengono monitorati in modo invasivo o non invasivo. Una corretta diagnosi consente un trattamento causale appropriato, cure adeguate e supporto per gli organi danneggiati nell'unità di terapia intensiva.

Viene prestata particolare attenzione ai pazienti con sepsi: richiedono la somministrazione urgente di antibiotici e il controllo delle infezioni, compreso il trattamento chirurgico.

Non va dimenticato che i pazienti con meccanismi di difesa compromessi corrono un rischio maggiore di sviluppare sepsi e MODS. Questi includono pazienti sottoposti a chemioterapia, anziani, ustioni, lesioni multiorgano, diabete, insufficienza cronicareni e/o fegato, persone con supporto respiratorio o con cateteri

Insufficienza multiorgano - prognosi

Il rischio di morte nel corso di un'insufficienza multiorgano aumenta con il numero di sistemi che falliscono e con la gravità e la durata dell'insufficienza. Vale la pena sapere che la disfunzione di ogni organo successivo aumenta il rischio di morte fino al 15%. Circa un terzo dei decessi si verifica entro le prime 48 ore e l'80% di quelli con MODS muore entro 14 giorni.

Esistono alcuni fattori prognostici sfavorevoli, tra cui malattia acuta, acidosi, vecchiaia, infezione da organismi resistenti e una risposta immunitaria ridotta. I pazienti che sopravvivono necessitano di cure e riabilitazione prolungate e intensive - dopo 6 mesi solo il 50% di loro torna alle proprie attività abituali.