La documentazione medica, conservata in forma elettronica o cartacea, è costituita da documentazione individuale e collettiva.
Quando si parla e si scrive di documentazione, vale la pena ricordare:
1) documentazione individuale - relativa ai singoli pazienti che usufruiscono dei servizi sanitari;
2) documentazione collettiva - riferita a tutti i pazienti o gruppi specifici di pazienti che usufruiscono dei servizi sanitari
Vale la pena notare che la documentazione individuale comprende:
1) documentazione interna individuale - destinata alle esigenze dell'ente che fornisce servizi sanitari
2) documentazione individuale esterna - destinata alle esigenze di un paziente che utilizza i servizi sanitari forniti dall'ente.
Documentazione individuale interna
Nella documentazione individuale interna si annota l'emissione della documentazione individuale esterna o se ne allegano copie. Ogni pagina della singola documentazione conservata in forma cartacea è contrassegnata con almeno il nome e cognome del paziente. Nel caso di stampa su documentazione individuale conservata in formato elettronico, ogni pagina della stampa è contrassegnata con almeno il nome e cognome del paziente.
Se non è possibile stabilire l'identità del paziente, la documentazione viene contrassegnata con "NN", indicando il motivo e le circostanze che ne impediscono l'identificazione. La documentazione interna individuale comprende copie della documentazione presentata dal paziente o le informazioni in essa contenute sono importanti per il processo diagnostico, terapeutico o infermieristico. Un documento incluso nella documentazione interna individuale non può essere rimosso dalla stessa
L'operatore sanitario fornisce documentazione medica
1) enti che forniscono servizi sanitari, se tale documentazione è necessaria per garantire la continuità dei servizi sanitari;
2) autorità pubbliche, Fondo Sanitario Nazionale, organi di autogoverno delle professioni mediche e consulenti nazionali e provinciali, nella misura necessaria allo svolgimento dei loro compiti, in particolare di controllo e vigilanza;
3) le autorità e le squadre per le pensioni di invalidità per l'aggiudicazione dell'invalidità, wcollegamento con il procedimento da loro condotto;
4) enti che tengono i registri dei servizi medici, nella misura necessaria per tenere i registri;
5) compagnie assicurative, con il consenso del paziente;
L'ente erogatore di servizi sanitari conserva la cartella clinica per un periodo di 20 anni dalla fine dell'anno solare in cui è stata effettuata l'ultima iscrizione, ad eccezione di:
1) cartella clinica in caso di morte di un paziente a seguito di lesioni personali o avvelenamento, che viene conservata per 30 anni dalla fine dell'anno solare in cui si è verificato il decesso;
2) foto radiografiche conservate al di fuori della documentazione medica del paziente, che vengono conservate per un periodo di 10 anni, a partire dalla fine dell'anno solare in cui è stata scattata la foto;
3) rinvii per visite o prescrizioni mediche, che sono conservati per un periodo di 5 anni dalla fine dell'anno solare in cui è stato erogato il servizio oggetto della segnalazione o dell'ordinanza;
4) cartelle cliniche relative a bambini di età inferiore a 2 anni, che vengono conservate per il periodo di 22 anni.
Dopo la scadenza dei periodi di conservazione, l'ente che fornisce i servizi sanitari distrugge la documentazione medica in modo da impedire l'identificazione del paziente a cui si riferisce.
Decorsi i termini di conservazione, le disposizioni emanate ai sensi dell'art. 5 sec. 2 e 2b del presente atto.
Successivamente i materiali archivistici sono messi a disposizione delle unità organizzative e dei cittadini (es. familiari della persona la cui cartella clinica è stata archiviata) e per fini scientifici, culturali, tecnologici ed economici. L'accesso ai materiali d'archivio per le suddette esigenze è gratuito.
Base giuridica:
Atto del 14 luglio 1983 sulla risorsa archivistica nazionale e sugli archivi (Journal of Laws del 2011, n. 123, voce 698 e n. 171, voce 1016), Legge del 6 novembre 2008 sui diritti dei pazienti e del Patient's Rights Ombudsman (Journal of Laws del 2012, articolo 159 e successive modifiche)