L'emostasi è il processo di flusso sanguigno nei vasi sanguigni e il suo arresto quando la continuità dei vasi sanguigni viene interrotta. L'obiettivo dell'emostasi è quindi quello di inibire la formazione di coaguli di sangue in un flusso sanguigno sano e di fermare l'emorragia dai vasi danneggiati. Cosa devo sapere sull'emostasi? Quali malattie interferiscono con l'emostasi?
L'emostasiè un fenomeno complesso basato sulla collaborazione di vari tessuti, cellule e molecole per mantenere un equilibrio tra la formazione e la dissoluzione dei coaguli di sangue. Scopri il processo di emostasi e in quali malattie è disturbato.
Che cos'è l'emostasi?
L'emostasi, ovvero mantenere il sangue in forma liquida da un lato e prevenire il sanguinamento dall' altro, è un processo complicato che si svolge costantemente nel nostro corpo. Il suo corretto funzionamento si basa su tre principali sistemi emostatici: vascolare, piastrinico e plasmatico
Oltre al sistema di coagulazione che si attiva al momento del danno vascolare, è molto importante anche il processo di fibrinolisi, ovvero la dissoluzione dei coaguli di sangue.
L'equilibrio tra coagulazione e fibrinolisi è alla base del funzionamento dell'emostasi e il suo disturbo può portare a emorragie patologiche o malattie tromboemboliche.
Il processo di emostasi
Immagina un piccolo taglio che causa una lieve emorragia. Com'è possibile che pochi minuti dopo aver tagliato la ferita, la ferita smetta di sanguinare? Contrariamente alle apparenze, è un fenomeno complesso e multilivello. Le sue fasi più importanti sono:
- Emostasi vascolare
La prima risposta immediata al danno vasale è la vasocostrizione. Le pareti dei vasi sanguigni sono costituite da cellule muscolari lisce, che possono restringere significativamente il loro lume. Il flusso sanguigno attraverso il vaso contratto è notevolmente ridotto, riducendo così il sanguinamento.
Le più importanti per la gestione dell'intero processo sono le cellule endoteliali vascolari, che rivestono l'interno del sistema vascolare. Svolgono una serie di importanti funzioni, quali:
- reazione al danno vasale, trasmissione di "informazioni" alle cellule muscolari, che poi iniziano la contrazione
- rilascio di molecoleattivare e inibire la coagulazione
- trasmettere un segnale di dolore alle fibre nervose, il cui compito è quello di allontanarsi riflessivamente dal fattore che causa la lesione
Nei vasi sani, il ruolo dell'endotelio è di "respingere" elettrostaticamente tutte le cellule e le molecole che potrebbero causare la formazione di un coagulo. Ciò mantiene il sangue costantemente fluido.
Al momento del danno endoteliale, uno strato della parete sottostante è esposto nel lume del vaso, costituito principalmente da collagene. Il collagene ha l'effetto opposto sul flusso sanguigno: attira le cellule.
La cosa più importante dal punto di vista della coagulazione è l'adesione delle piastrine, cioè dei trombociti, ad essa. Le piastre si attaccano immediatamente al sito della lesione, dando così inizio alla seconda fase del processo di coagulazione: l'emostasi piastrinica.
- Emostasi piastrinica
I trombociti, o piastrine, sono strutture con una struttura unica. Da un punto di vista biologico, sono frammenti staccati da enormi cellule del midollo osseo, dette megacariociti.
Le piastrine non hanno un nucleo. Tuttavia, sono perfettamente adattati per svolgere le loro funzioni emostatiche: contengono molti attivatori della coagulazione e sono pronti a rilasciarli.
Sulla superficie esterna della membrana cellulare, hanno recettori che consentono loro di comunicare con altre cellule e molecole, il che consente loro di cooperare pienamente con l'ambiente.
Come accennato in precedenza, il sito del danno endoteliale diventa molto "attraente" per le piastrine che vi si accumulano immediatamente. Il collagene esposto si lega ai trombociti attraverso il cosiddetto Fattore von Willebrandt
L'attaccamento delle piastrine alle cellule endoteliali fa sì che esse interagiscano tra loro, determinando l'attivazione delle piastrine. Le piastre attivate cambiano la loro forma e rilasciano le sostanze immagazzinate nei loro granuli.
I più importanti sono calcio, magnesio, serotonina, ADP e tutta una serie di altri fattori che attivano ulteriori fasi del processo di coagulazione.
Tali trombociti attivati subiscono un processo di aggregazione, cioè di connessione tra loro per mezzo di ponti costituiti da fibrinogeno. Le piastre collegate formano una spina lamellare, ostruendo l'area danneggiata della nave. La produzione della spina è l'ultima fase del cosiddetto emostasi primaria.
Questa non è la fine del processo di coagulazione, tuttavia, poiché il tappo piastrinico non è sufficientemente stabile da prevenire possibili recidive di sanguinamento. Richiede un ulteriore rinforzo con una sostanza insolubile: la fibrina.La formazione di fibrina è il risultato dell'attivazione del terzo stadio del processo di coagulazione - l'emostasi plasmatica.
- Emostasi plasmatica
L'emostasi plasmatica è un processo in cui sono coinvolti 13 fattori di coagulazione plasmatica. Si tratta di molecole proteiche che circolano costantemente nel sangue. Hanno una speciale capacità di attivazione a cascata, cioè una sequenza di reazioni, che consente il passaggio di fattori successivi dalla forma inattiva a quella attivata.
Ci sono i cosiddetti le vie estrinseche ed intrinseche della cascata della coagulazione. Ognuno di essi coinvolge fattori leggermente diversi, ma la loro fase finale è comune.
Il prodotto finale di entrambe le vie è la fibrina, altrimenti nota come fibrina stabile. È una sostanza insolubile, costituita da fibre lunghe e resistenti.
La fibra è necessaria per il processo di emostasi secondaria, ovvero la creazione di una rete forte che rafforzi il tappo lamellare primario.
Un coagulo di fibrina piastrinica stabilizzato è il prodotto finale dell'intero processo di coagulazione. Garantisce un'adeguata protezione contro il sanguinamento nel sito della lesione e consente la guarigione del vaso danneggiato.
- Fibrinolisi
Una componente inerente all'emostasi è il processo di fibrinolisi, cioè la dissoluzione della fibrina. Tieni presente che la fibrinolisi si verifica costantemente, anche nelle aree in cui si formano contemporaneamente coaguli.
Grazie alla fibrinolisi è possibile controllarne le dimensioni. Se i coaguli di sangue dovessero crescere senza restrizioni, il lume del vaso potrebbe essere completamente occluso e il flusso sanguigno bloccato.
Lo scopo del processo di fibrinolisi è quindi quello di sciogliere i coaguli di sangue nelle aree di guarigione delle ferite e di mantenere la fluidità del sangue in condizioni fisiologiche.
La sostanza chiave con la capacità di dissolvere la fibrina e quindi anche i coaguli è la plasmina. Questa molecola proteica si forma, proprio come la fibrina, come risultato dell'attivazione a cascata di fattori successivi. È un processo molto complicato, controllato a più livelli dai cosiddetti attivatori (sostanze che accelerano la fibrinolisi, es. tPA, uPA) e inibitori (sostanze che inibiscono la fibrinolisi, es. PAI-1, PAI-2).
La plasmina attivata ha la capacità di scomporre la fibrina in fili corti e facilmente solubili. Di conseguenza, il coagulo si scompone in frammenti di molecole e cellule, che vengono poi digerite dalle cellule alimentari - i macrofagi.
Disturbi emostatici
I disturbi nei processi di emostasi sono la causa di varie malattie. Possiamo dividerli in 2 gruppi principali: malattie che portano a sanguinamento patologico e malattieassociata a ipercoagulabilità.
1. Difetti emorragici
L'eccessiva tendenza al sanguinamento, chiamata diatesi emorragica, può essere causata da disturbi dell'emostasi vascolare, piastrinica o plasmatica. La maggior parte dei disturbi emorragici sono congeniti, sebbene vi siano anche malattie acquisite.
I sintomi caratteristici dei disturbi emorragici sono lievi lividi cutanei, sanguinamento dalle gengive ed epistassi, sanguinamento traumatico eccessivo e (relativamente più pericoloso) sanguinamento all'interno degli organi interni, ad esempio sanguinamento gastrointestinale o sanguinamento vaginale. Tra le malattie emorragiche si distinguono le seguenti malattie:
- Disturbi emorragici vascolaridove la tendenza al sanguinamento è dovuta a una struttura anormale dei vasi sanguigni
Un esempio di difetto vascolare congenito è la malattia di Rendu-Osler-Weber (congenita angioma emorragico), in cui si sviluppano emangiomi facilmente sanguinanti.
I difetti vascolari congeniti si verificano anche nelle malattie del tessuto connettivo, come la sindrome di Marfan - la struttura anormale del tessuto connettivo si traduce in un indebolimento della parete del vaso, rendendolo più suscettibile ai danni.
Le imperfezioni vascolari acquisite possono essere causate da una varietà di fattori, con conseguente riduzione della resistenza delle pareti dei vasi.
Le loro cause più comuni sono infezioni, processi autoimmuni (sono alla base della cosiddetta porpora di Henoch-Schonlein), carenze vitaminiche, danni indotti da farmaci o disordini metabolici. - Disturbi emorragici piastrinicicausati da un numero ridotto di piastrine o da un disturbo della loro funzione.
Una normale conta piastrinica è 150-400.000 / µL. Quando la conta piastrinica scende al di sotto di 150.000/µl, si parla di trombocitopenia. È interessante notare che un tale stato può rimanere latente per molto tempo - di solito i sintomi di una diatesi emorragica compaiono solo dopo che la conta piastrinica scende al di sotto di 20.000 / µl.
La trombocitopenia può essere causata da una ridotta produzione di trombociti nel midollo osseo (cosiddetta trombocitopenia centrale) o dalla loro eccessiva rimozione dal flusso sanguigno (trombocitopenia periferica).
La trombocitopenia centrale è il più delle volte associata a danni congeniti o acquisiti al midollo osseo, ad esempio durante la chemioterapia, il cancro oa seguito di determinati farmaci.
La trombocitopenia periferica, cioè la distruzione patologica dei trombociti, si verifica il più delle volte attraverso il meccanismo immunitario. Le piastrine vengono rimosse dal flusso sanguigno dalle cellule del sistema immunitario - i linfociti. Farmaci, malattie autoimmuni e infezioni possono causare questa condizione.
Sono leggermente diversitrombocitopenia periferica non immunitaria. Il loro esempio è la sindrome di Moschcowitz, o porpora trombotica trombocitopenica.
In questa malattia c'è un'eccessiva formazione di coaguli di sangue nei piccoli vasi, che provoca l'usura delle piastrine e - di conseguenza - sintomi di diatesi emorragica.
La microcoagulazione porta anche all'ipossia degli organi interni, il più pericoloso dei quali è l'ipossia del sistema nervoso centrale.
- Inestetismi emorragici plasmatici , causati da un deficit dei fattori della coagulazione plasmatica. I rappresentanti più noti di questo gruppo di malattie sono l'emofilia A e B, cioè la carenza congenita nell'attività dei fattori VIII e IX, rispettivamente.
La diatesi plasmatica congenita più comune, tuttavia, è un' altra entità della malattia: la malattia di von Willebrandt.
Come accennato in precedenza, il fattore von Willebrand fa aderire le piastre alla parete del vaso danneggiato. La sua carenza impedisce la formazione del tappo della placca, che disturba l'intero processo di emostasi primaria e porta a sanguinamento patologico.
Una delle cause acquisite di una carenza di fattori di coagulazione è l'insufficiente apporto di vitamina K nella dieta. È responsabile della corretta concentrazione del fattore della coagulazione II, VII, IX e X.
2. Stati ipercoagulanti
La trombofilia, o stati eccessivamente soggetti a coaguli di sangue, possono avere gravi conseguenze. Predispongono allo sviluppo di tromboembolia venosa e trombosi arteriosa. Le complicanze di queste condizioni includono alterazioni tromboemboliche, come ictus e infarti, nonché insufficienze ostetriche.
Le cause della trombofilia si dividono - come nel caso dei disturbi emorragici - in congenite e acquisite. Esempi di trombofilia congenita sono la mutazione del fattore V Leiden (più comune) e la carenza di sostanze che inibiscono la coagulazione, come la proteina C, la proteina S o l'antitrombina.
La trombofilia acquisita può essere causata da farmaci, disturbi immunitari e cambiamenti ormonali (ad es. durante la gravidanza o l'uso di contraccettivi orali).
3. Squadra DIC
L'ultima malattia che richiede una discussione tra i disturbi emostatici è la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata. La sua essenza è la completa interruzione dei processi di emostasi: da un lato, c'è un'attivazione generalizzata della coagulazione in tutto il corpo e, dall' altro, si esauriscono le piastrine e i fattori di coagulazione del plasma, portando allo sviluppo della diatesi emorragica.
Il risultato di questi disturbi sono 2 gruppi di sintomi: la formazione simultanea di più coaguli inpiccoli vasi e sanguinamento dalle mucose e dagli organi interni
La CID acuta è una condizione secondaria a una serie di condizioni cliniche gravi come sepsi, traumi gravi o insufficienza multiorgano. Per questo motivo, una diagnosi tempestiva e un trattamento efficace della malattia sottostante sono essenziali per il trattamento di questa sindrome.
Circa l'autore
Krzysztof BialaziteStudente di medicina al Collegium Medicum di Cracovia, entra pian piano nel mondo delle continue sfide del lavoro del medico. Si interessa in particolare di ginecologia e ostetricia, pediatria e medicina dello stile di vita. Amante delle lingue straniere, dei viaggi e delle escursioni in montagna.
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