L'emoglobinuria parossistica notturna (EPN) è un'anemia emolitica molto rara causata da una struttura difettosa dei globuli rossi. La malattia ha diversi sintomi caratteristici, ma la diagnosi è sempre molto difficile. Scopri quando sospettare l'emoglobinuria parossistica notturna e quali complicazioni pericolose per la vita può avere questa malattia.

Emoglobinuria parossistica notturna( EPN ,Sindrome di Marchiafava-Michelie , ing. emoglobinuria parossistica notturna ) appartiene a un gruppo di malattie chiamate anemia emolitica. È una malattia acquisita, di solito si manifesta nei giovani, intorno ai 30 anni di età. È una malattia molto rara, i suoi sintomi e complicazioni possono verificarsi in molte altre condizioni, quindi la diagnosi è molto difficile.

È un gruppo eterogeneo di malattie in cui i globuli rossi - eritrociti - vengono distrutti e scomposti troppo rapidamente, di solito questo processo è così intenso che c'è una carenza - anemia.

Un sintomo di EPN è il verificarsi di disturbi dopo il fattore scatenante, che possono essere difficili da percepire, ad esempio il sonno o un'infezione. I sintomi sono debolezza, ittero e le complicanze sono trombosi, di solito in una sede atipica.

L'anemia emolitica può essere congenita o acquisita e la causa della rottura sono difetti delle cellule del sangue o fattori extracellulari, dipendenti o meno dal sistema immunitario.

L'emoglobinuria parossistica notturna appartiene al gruppo delle anemia emolitiche acquisite non immuni ed è causata da una struttura anormale della membrana cellulare, e più specificamente delle proteine ​​della membrana degli eritrociti.

Il danno ai globuli rossi si verifica durante l'attivazione del sistema del complemento, che è uno dei meccanismi immunitari non specifici responsabili dell'inattivazione e della distruzione dei patogeni, oltre che del supporto della loro fagocitosi, cioè dell'assorbimento.

Sfortunatamente, al momento dell'attivazione, il complemento agisce su tutte le cellule e, se sono sane, hanno sistemi per proteggersi dai suoi effetti. Gli eritrociti danneggiati, invece, non hanno una difesa efficace e si manifestano a causa dell'attività del complementocitolisi, cioè la rottura delle cellule del sangue.

L'emoglobinuria parossistica notturna è recidiva, questo perché in persone con circostanze normali il processo di formazione, metabolismo e produzione di cellule del sangue è stabile ed equilibrato, purtroppo questo delicato equilibrio è di volta in volta disturbato, il che si traduce in il verificarsi di un attacco di emolisi

Va ricordato che questa malattia può portare a molte malattie croniche e condizioni pericolose per la vita, tra cui la sindrome di Buddha-Chiari, insufficienza renale e trombosi venosa cerebrale. La diagnostica iniziale può essere eseguita con l'aiuto di esami di laboratorio di base, ma non consentono mai di fare una diagnosi e sono necessari test molto specializzati per una diagnosi affidabile.

Sfortunatamente, il trattamento è difficile e raramente efficace, la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi è stimata intorno al 35% e la mortalità non è correlata alla malattia in sé, ma alle sue complicanze. Il farmaco più efficace è eculizumab, ma a causa dei suoi gravi effetti collaterali, della mancanza di risposta in alcuni pazienti e del suo costo elevato, la sua disponibilità è limitata.

  • Perché di notte si verificano ricadute e la rottura delle cellule del sangue?

Il nome della malattia indica che le cellule del sangue vengono danneggiate e scomposte durante la notte durante il sonno, ma questa non è l'unica volta che si verifica questo processo.

Un attacco epilettico può anche essere causato da infezioni, stress, esercizio fisico, alcuni farmaci o persino una gravidanza. Tutte queste situazioni portano ad una diminuzione del pH sanguigno in modi diversi, nel caso del sonno la respirazione è spesso più lenta, e talvolta anche all'apnea, che a sua volta porta alla ritenzione di anidride carbonica nell'organismo, che abbassa il pH.

Quindi gli eritrociti diventano più suscettibili a complementare il danno e il processo di rottura si intensifica. Di conseguenza, l'emoglobina viene rilasciata dai globuli danneggiati. Se le quantità sono sufficientemente grandi che il metabolismo del fegato non è abbastanza efficiente da scomporlo, l'emoglobina viene escreta immodificata attraverso i reni nelle urine. Questo ha molte conseguenze, come descritto di seguito.

Esistono 3 tipi di emoglobinuria parossistica notturna, che si distinguono misurando l'attività della colinesterasi (un enzima presente nel plasma).

Sintomi di emoglobinuria parossistica notturna

Occasionalmente l'emoglobinuria parossistica notturna rimane asintomatica, specialmente quando l'emolisi è lieve e dura da molti anni, quindi puoi essere malato senza saperlo per molto tempo.

I sintomi iniziano a diventare evidenti una volta raggiunto il livellol'emoglobina scende al di sotto di un certo livello (di solito 8 g/dl) o quando l'anemia si sviluppa molto rapidamente

Poi ci sono sintomi comuni a molti tipi di anemia: debolezza e affaticamento, che spesso impediscono il normale funzionamento, inoltre, incapacità di concentrazione, mal di testa, vertigini e talvolta anche mancanza di respiro.

Uno dei sintomi principali e più evidenti è l'ittero. Si verifica a causa della maggiore distruzione dei globuli rossi ed è un indicatore di uno sm altimento insufficiente dei loro prodotti di degradazione. Inoltre, in una visita medica, non è raro riscontrare battito cardiaco accelerato (tachicardia), nonché fegato ingrossato e milza ingrossata.

Il riconoscimento dei sintomi sopra descritti fa sorgere il sospetto di anemia, ma richiede una conferma di laboratorio.

Un certo gruppo di sintomi è caratteristico dell'emoglobinuria parossistica notturna e facilita la diagnosi di questa malattia. Questi includono:

  • colore scuro delle urine emesse al mattino
  • talvolta anche leucopenia e trombocitopenia negli esami di laboratorio (diminuzione rispettivamente del numero dei globuli bianchi e delle piastrine).

L'emoglobinuria parossistica notturna si manifesta anche con una ridotta funzione della muscolatura liscia, che provoca dolore addominale, disturbi della deglutizione e disfunzione erettile. Sfortunatamente, questa malattia è associata a molte complicazioni.

Gli effetti dell'emoglobinuria parossistica notturna

Le complicanze dell'emoglobinuria parossistica notturna sono le crisi emolitiche e aplastiche, caratterizzate da un improvviso peggioramento della malattia causato dalla rottura delle cellule del sangue.

Ai suddetti sintomi si aggiungono

  • febbre
  • brividi
  • spesso perdita di coscienza
  • e i prodotti di degradazione delle cellule del sangue possono danneggiare i reni, causando insufficienza renale acuta

Per questo motivo, le persone con malattie renali croniche hanno anche maggiori probabilità di soffrire di malattie renali croniche, perché ogni volta che una persona emette urine scure, i suoi reni sono esposti all'emoglobina che li danneggia.

Un' altra complicanza molto pericolosa della EPN è l'anemia aplastica, che porta alla pancitopenia, cioè una carenza non solo di eritrociti, ma anche di leucociti e trombociti.

Questo processo si verifica quando in questi globuli si verifica un danno alla membrana simile a quello dei globuli rossi, la carenza di globuli bianchi porta a una tendenza all'infezione e a infezioni gravi, mentre le piastrine alla tendenza al sanguinamento e difficoltà a fermare l'emorragia.

Un' altra complicazione pericolosal'emoglobinuria parossistica notturna è soggetta a coaguli di sangue ed emboli, insorgono in sedi meno tipiche: nelle vene epatiche (la cosiddetta sindrome di Buddha-Chiari), nelle vene cerebrali, nonché nella vena porta, nella vena mesenterica e nella vene della pelle

Questi coaguli provocano rispettivamente danni al fegato, stasi ematica nel cervello e necrosi cutanea. L'EPN contribuisce raramente al tipico tromboembolismo venoso - trombosi venosa degli arti inferiori ed embolia polmonare, che, tuttavia, possono essere pericolose per la vita.

Tipica, ma molto più grave, è la formazione di coaguli di sangue e blocchi nelle arterie, che a loro volta possono portare a ictus e infarti.

I calcoli biliari sono una condizione meno pericolosa. La bile normalmente prodotta contiene bilirubina, una sostanza ottenuta dalla scomposizione dell'emoglobina contenuta nei globuli rossi. Nel corso dell'emoglobinuria parossistica notturna, l'eccesso dei suoi metaboliti provoca la formazione di una quantità innaturale di bilirubina, che può portare alla formazione di calcoli biliari, e quindi coliche biliari, e successivamente infiammazione della vescica.

Un' altra complicanza della EPN è l'ipertensione polmonare, che è caratterizzata da mancanza di respiro, intolleranza all'esercizio e la causa è un aumento della pressione sanguigna nelle arterie polmonari, a volte è una complicazione dell'embolia polmonare.

Nel corso della EPN si osserva anche una carenza di acido folico, derivante dall'aumento della domanda associata a un'emopatia intensa.

Questa carenza, a sua volta, può aggravare l'anemia ed i suoi sintomi, perché la mancanza di un substrato per la produzione degli eritrociti compromette il processo della loro produzione.

L'emosiderosi secondaria, cioè l'accumulo di emosiderina, che è un vettore di ferro, nei macrofagi e in altre cellule di vari organi, compreso il fegato, può anche essere una conseguenza dell'emoglobinuria parossistica notturna, senza alterare la funzione dell'organo.

Chi dovrebbe essere sospettato di avere emoglobinuria parossistica notturna?

Si ritiene che la diagnostica dettagliata per questa malattia debba essere avviata nelle persone con:

• emoglobinuria
• marker di emolisi intravascolare (rottura delle cellule del sangue nei vasi) - aumento dei reticolociti e dell'LDH, diminuzione dell'aptoglobina
• tromboembolia, specialmente in localizzazione insolita • disturbi della deglutizione e dolore addominale

Ricerca sull'emoglobinuria parossistica notturna e sulle complicanze

Il test di laboratorio di base nella sospetta emoglobinuria parossistica notturna è l'emocromo, che mostra una riduzione del numero dei globuli rossi (RBC) e dell'emoglobina (hgb).

Questo è tuttola cosiddetta anemia normocitica normocromica, cioè gli eritrociti hanno le dimensioni e il colore corretti, ma ce ne sono troppo pochi, sfortunatamente questo è un risultato molto aspecifico, il che significa che una tale deviazione dalla norma può verificarsi in molte altre malattie. Come espressione dell'intensa formazione di nuovi globuli, il numero di reticolociti - forme di globuli rossi giovanili - aumenta.

Se la malattia sviluppa anemia aplastica e pancitopenia, anche i livelli di leucociti (WBC) e piastrine (PLT) diminuiscono.

Inoltre, i livelli di LDH, o lattato deidrogenasi, sono spesso elevati, un enzima presente in tutte le cellule del sangue che viene rilasciato quando si verifica un danno cellulare. L'attività dell'aptoglobina, d' altra parte, diminuisce come indicatore della capacità della proteina di catturare l'emoglobina libera.

L'aptoglobina è un vettore di un pigmento sanguigno, quando gli eritrociti si rompono, l'emoglobina rilasciata viene catturata da questo trasportatore - più l'emoglobina si lega all'aptoglobina, minore è la sua attività.

C'è anche un aumento della concentrazione di bilirubina nel sangue, cioè la componente della bile che è un prodotto del metabolismo dell'emoglobina.

Tra i test molto specializzati, viene eseguita la citometria a flusso, in cui si misura l'espressione di proteine ​​legate al glicosilfosfatidilinositolo (CD55 e CD 59) su granulociti ed eritrociti, la sua assenza indica un'eccessiva sensibilità delle cellule al complemento e conferma la diagnosi

Altri esami specialistici sono: il test Ham e il test del saccarosio, in cui le cellule del sangue dei pazienti vengono scomposte rispettivamente in acido e saccarosio.

Nella diagnosi di EPN, un esame generale delle urine è utile, come accennato, l'urina del mattino è molto spesso scura e l'analisi mostra anche la presenza di emoglobina.

In alcuni casi è necessaria anche una biopsia del midollo osseo, il più delle volte per escludere altre malattie ematologiche gravi.

La diagnosi delle complicanze comprende esami di laboratorio e di imaging: l'ecografia addominale è necessaria per valutare la presenza di calcoli biliari, l'ecografia Doppler consente di confermare il sospetto di trombosi degli arti inferiori e la tomografia computerizzata per sospettare l'embolia polmonare.

Nel caso di questi ultimi due è anche necessario determinare i D-Dimeri sierici. La morfologia del sangue periferico permette anche di identificare una possibile carenza di acido folico - in questo caso l'emocromo è disturbato, non vi è la tipica anemia normocromica normocitica EPN, anemia normocromica macrocitica, che possono creare confusione e rendere difficile la diagnostica.

Trattamento del parossismoemoglobinuria notturna

Il trattamento è complicato e di solito non molto efficace. Innanzitutto si controllano i sintomi più fastidiosi e si curano le possibili complicanze della malattia, nonché la profilassi della loro insorgenza, ad esempio anticoagulanti in caso di coaguli di sangue, a volte vengono utilizzati anche a scopo profilattico.

Inoltre, l'acido folico viene utilizzato a lungo termine per fornire un substrato per la produzione di nuovi globuli e prevenire lo sviluppo di una possibile carenza. In caso di carenza, vengono assunti anche preparati a base di ferro. In caso di anemia molto grave, è necessario trasfondere i globuli rossi.

Il trattamento specifico è principalmente eculizumab, cioè un anticorpo monoclonale che agisce immunosoppressivo - bloccando il sistema del complemento, purtroppo l'uso di questo farmaco ha gravi conseguenze - un rischio molto maggiore di infezioni gravi (soprattutto infezioni batteriche e meningococciche).

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Sfortunatamente, una cura efficace è possibile solo dopo il trapianto di midollo osseo.

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Cardiologia