Il trapianto di midollo osseo è il metodo più efficace per curare la leucemia. Un midollo osseo sano somministrato a un paziente ripristina il tessuto ematopoietico nel corpo del paziente. Ma ciò che serve è un donatore di midollo osseo, un uomo disposto a sottoporsi volontariamente a una procedura medica non complicata. Quali sono le indicazioni per un trapianto di midollo osseo? Come sta andando la procedura? Quali complicazioni possono verificarsi?

Trapianto di midollo osseoè una procedura eseguita in ambiente ospedaliero, che prevede il trapianto di cellule staminali ematopoietiche. Il loro compito è ricostruire il sistema ematopoietico del paziente, danneggiato nel corso di una malattia non neoplastica o neoplastica.

Le cellule staminali ematopoietiche possono essere ottenute non solo dal midollo osseo, ma anche isolate dal sangue periferico o dal sangue del cordone ombelicale.

A causa dell'origine delle cellule raccolte, ci sono 3 tipi di trapianto:

  • trapianto autogeno(il donatore delle cellule staminali è il paziente stesso)
  • trapianto singenico(cioè isogenico, quando il donatore delle cellule staminali è il fratello gemello identico del paziente)
  • allotrapianto(il donatore di cellule staminali è una persona non imparentata o imparentata, ma non il gemello identico del ricevente)

Trapianto di midollo osseo: tipi

Divisione dei trapianti di midollo osseo in base all'origine del materiale trapiantato:

AUTOGENICO (trapianto auto-trapianto di cellule staminali autoematopoietiche)

Questa è una procedura che prevede il trapianto delle cellule staminali ematopoietiche del paziente, prelevate da lui prima dell'uso del trattamento mielosoppressivo, cioè la distruzione del midollo osseo.

Vantaggi dell'autotrapianto:

  • offre la possibilità di utilizzare un trattamento mieloablativo con l'uso di dosi molto elevate di chemioterapia o radioterapia; l'effetto di tale terapia è la distruzione completa e irreversibile del midollo osseo in cui si verifica il processo neoplastico; un tale modello di terapia è vantaggioso nei pazienti alle prese con condizioni soggette a dosi elevatecitostatici
  • basso rischio di gravi complicanze dopo il trapianto; la malattia del trapianto contro l'ospite (GVHD) non viene vista in quanto il paziente viene trapiantato con le proprie cellule staminali ematopoietiche ottenute in precedenza
  • nessun rischio di rigetto del trapianto perché i tessuti stessi del paziente vengono trapiantati
  • nessuna necessità di trattamento immunosoppressivo dopo il trapianto
  • il limite massimo di età dei riceventi è di 70 anni, mentre l'abilitazione finale alla procedura tiene conto non solo dell'età del paziente, ma anche delle sue condizioni generali, della presenza di comorbidità e dell'avanzamento della malattia neoplastica

Svantaggi dell'autotrapianto:

  • un metodo di trattamento utilizzato in pazienti con tumori neoplastici di piccola massa e basso stadio - altrimenti vi è il rischio di una pulizia insufficiente del materiale trapiantato dalle cellule neoplastiche e di un reimpianto involontario, che può causare la recidiva la malattia
  • nessuna risposta positiva al trapianto contro la leucemia (GvL)
  • c'è un alto rischio di ricaduta (circa il 45%)

TRASPOSIZIONE ISOGENICA (SINGENICA)

Questa procedura si basa sul trapianto di cellule staminali ematopoietiche dal fratello gemello al paziente. È molto importante che i fratelli siano geneticamente identici, cioè devono provenire da una gravidanza gemellare (omozigote).

TRASPORTO ALLOGENEICO (allo-HSCT)

Questa è una procedura in cui il trapianto proviene da una persona che non è il gemello identico del paziente. Il donatore di cellule staminali deve essere compatibile con il ricevente per gli antigeni HLA, può essere correlato o meno ad essi.

Attualmente, la stragrande maggioranza dei trapianti viene eseguita utilizzando materiale raccolto da donatori non imparentati.

Vantaggi del trapianto allogenico:

  • consente l'uso di un precedente trattamento chemio o radioterapico in dosi che causeranno la completa distruzione del midollo osseo malato, simile all'autotrapianto
  • Viene trapiantato midollo osseo da un donatore sano, quindi non c'è rischio di contaminazione del materiale dell'innesto con cellule neoplastiche e recidiva della malattia
  • potrebbe esserci una risposta favorevole al trapianto contro la leucemia (GvL)
  • c'è un leggero rischio di ricaduta (circa 10%)

Svantaggi dell'allotrapianto:

  • eseguita su persone fino a circa 60 anni di età
  • A causa del trapianto di tessuti e cellule estranei prelevati da un donatore, l'organismo del ricevente può sviluppare complicazioni pericolose per la vita; ben il 10-30% dei pazienti sottoposti alla procedura mostra reazioni avverse, che includono, in primo luogo, malattia del trapianto contro l'ospite (GvHD) o infezioni opportunistiche
  • Trovare un donatore adatto potrebbe essere difficile
  • A causa del trapianto di tessuti estranei, esiste il rischio di rigetto
  • la necessità di un trattamento immunosoppressivo dopo il trapianto

Trapianto di midollo osseo: selezione del donatore

La selezione dei donatori per il trapianto allogenico di midollo osseo riguarda il complesso maggiore di istocompatibilità (MHC), che comprende molti geni codificanti per gli antigeni leucocitari umani (HLA).

La corretta selezione del donatore è fondamentale per il successo della procedura. Altrimenti, c'è un' alta probabilità di molte complicazioni pericolose per la vita, come la malattia del trapianto contro l'ospite (le cellule del donatore riconoscono i tessuti del ricevente come estranei e li distruggono) o il rigetto del trapianto.

Vale la pena notare che:

  • non è richiesta alcuna compatibilità di gruppo sanguigno tra donatore e ricevente
  • non esiste un limite di età oltre il quale non puoi donare cellule staminali ematopoietiche
  • non è necessario che il ricevente e il donatore del trapianto siano dello stesso sesso, non ci sono controindicazioni per il trapianto di midollo osseo di una donna in un uomo e viceversa

Di solito il donatore di midollo osseo è una persona imparentata, il più delle volte i fratelli del paziente, perché c'è la più alta possibilità di piena compliance HLA con il ricevente.

In una situazione in cui non è stato trovato alcun donatore familiare compatibile con l'antigene per il ricevente, è necessario iniziare a cercare un donatore non imparentato. Questo è possibile grazie al registro globale dei volontari che si sono dichiarati pronti a donare cellule ematopoietiche.

Trapianto di midollo osseo: preparare il donatore alla procedura

Prima di prelevare il midollo osseo da un donatore, il medico deve essere sicuro che il midollo osseo sia sano e che nel suo corpo non si sviluppino infezioni o processi neoplastici. Il requisito è eseguire:

  • esami di laboratorio del sangue dettagliati
  • esame elettrocardiografico (ECG)
  • radiografia del torace
  • ecografia della cavità addominale

Inoltre, nel donatore dovrebbero essere escluse infezioni da virus dell'immunodeficienza umana (HIV), virus dell'epatite e citomegalovirus.(CMV) e virus di Epstein-Barr (EBV)

Trapianto di midollo osseo: preparare il paziente alla procedura

Ogni tipo di trapianto di cellule staminali ematopoietiche richiede l'uso di farmaci che riducono l'immunità del ricevente, quindi è importante escludere tutte le possibili fonti di infezione e le buone condizioni generali del paziente prima di iniziare la procedura.

La qualificazione per il trapianto dovrebbe includere, tra l' altro:

  • valutazione precisa dello stadio del tumore
  • eseguire test di laboratorio dettagliati per valutare la funzionalità epatica e renale
  • test di funzionalità cardiaca e polmonare
  • per escludere infezioni da HIV, CMV, EBV ed epatite

Non dimenticare di visitare il dentista, il ginecologo e lo specialista ORL per una visita di controllo.

Trapianto di midollo osseo: raccolta di cellule per il trapianto

Le cellule staminali ematopoietiche possono essere raccolte dal midollo osseo, dal sangue periferico o dal sangue del cordone ombelicale.

Le cellule del midollo osseo del donatore vengono raccolte nelle condizioni della sala operatoria, in anestesia generale.

La procedura consiste in ripetute punture con ago delle ossa pelviche del donatore (esattamente la spina iliaca posteriore superiore).

Assumere circa 15-20 ml/kg di peso corporeo dal ricevente del midollo osseo, ovvero circa 1-1,5 litri.

Solo questa quantità di materiale conterrà la giusta quantità di cellule staminali per la ricostruzione del midollo del ricevente (maggiore o uguale a 2x106 / kg di peso corporeo del ricevente).

Trapianto di midollo osseo: indicazioni al trapianto

Indicazioni per il trapianto di cellule staminali ematopoietiche secondo le raccomandazioni del Gruppo europeo per il trapianto di sangue e midollo

Tumori del sistema ematopoietico e linfatico

  • leucemia mieloide acuta
  • leucemia linfoblastica acuta
  • sindromi mielodisplastiche
  • leucemia mieloide cronica
  • fibrosi midollare spontanea
  • linfoma diffuso a grandi cellule B
  • Linfoma di Burkitt
  • linfoma mantellare
  • linfoma follicolare
  • leucemia linfocitica cronica
  • Linfomi a cellule T
  • Linfoma di Hodgkin
  • mieloma multiplo

Tumori solidi:

  • neoplasie delle cellule germinali
  • cancro del rene a cellule chiare
  • neuroblastoma
  • cancro ovarico

Malattie non cancerose:

  • anemia aplastica
  • emoglobinuria parossistica notturna
  • Anemia di Fanconi
  • Anemia Blackfan e Diamond
  • talassemia major
  • anemia falciforme
  • disordini metabolici congeniti
  • malattie autoimmuni (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, malattia mista del tessuto connettivo)
  • sclerosi multipla
  • amiloidosi (amiloidosi)

Le indicazioni più comuni per autotrapianto e allotrapianto

Indicazioni per AUTO-HSCT

  • leucemia mieloide acuta
  • leucemia linfoblastica acuta
  • sindromi mielodisplastiche

Indicazioni per ALLO-HSCT

  • mieloma plasmatico
  • linfociti non hodgkin
  • Linfoma di Hodgkin

Trapianto di midollo osseo: corso

1° stadio - condizionamento

La procedura di trapianto di midollo osseo inizia con l'introduzione di una terapia anticancro intensiva, chiamata condizionamento. Mira a distruggere non solo le cellule tumorali, ma anche i linfociti del ricevente del midollo osseo, che potrebbero portare al rigetto del trapianto.

Il condizionamento consiste nel somministrare al ricevente dosi così elevate di agenti chemioterapici o chemioterapia combinata con radioterapia da indurre una distruzione irreversibile del midollo osseo. È un trattamento mieloablativo.

Le principali complicazioni di questa terapia includono:

  • ridotta immunità e suscettibilità a qualsiasi infezione
  • nausea
  • vomito
  • infiammazione della mucosa gastrointestinale
  • comparsa di ictus
  • caduta dei capelli

È importante informare i pazienti della possibilità di depositare lo sperma in una banca del seme e di congelare gli ovuli, poiché tale trattamento intensivo può comportare la perdita o una significativa riduzione della fertilità.

II stadio - impianto

Le cellule staminali raccolte dal donatore vengono trapiantate nel ricevente sotto forma di infusione endovenosa centrale, ovvero mediante una puntura in una delle vene centrali stabilite in sala operatoria.

III stadio - primo periodo post-trasfigurazione

Una caratteristica tipica del primo periodo post-trasfusionale è l'insorgenza di pancitopenia, ovvero una riduzione del numero di tutti gli elementi morfotici nel sangue - eritrociti, piastrine e leucociti.

IV stadio - rigenerazione del midollo osseo

Trapianto di midollo osseo: complicazioni

Malattia del trapianto contro l'ospite (GvHD)

  • GvHD acuto (aGvHD)

Malattia acuta del trapianto contro l'ospitesi verifica entro 100 giorni dal trapianto. Risulta da un attacco dei linfociti T del donatore, cioè le cellule del sistema immunitario, contro i tessuti del ricevente.

La GvHD acuta può risolversi o diventare cronica. Vale la pena ricordare che questa è la principale causa di mortalità post-trapianto!

Nonostante la selezione di donatori compatibili con HLA, possono verificarsi GvHD e rigetto precoce del trapianto in quanto vi sono molti altri determinanti antigenici codificati su altri cromosomi che non vengono testati di routine.

aGVHD è una reazione relativamente frequente, osservata in circa il 40-70% dei pazienti, pertanto è così importante monitorare frequentemente le condizioni dei pazienti sottoposti alla procedura.

Sono stati descritti tre sintomi caratteristici tipici di una reazione GvHD precoce:

  • alterazioni cutanee come arrossamento, vesciche, eritroderma generalizzato
  • anomalie della funzionalità epatica, inizialmente osservate solo come anomalie di laboratorio (aumento dei livelli di fosfatasi alcalina e bilirubina)
  • diarrea acquosa

La prevenzione della reazione acuta del trapianto contro l'ospite si basa principalmente sulla corretta selezione del donatore di tessuto nel sistema HLA.

  • cronico (cGvHD, GvHD cronico)

La malattia cronica del trapianto contro l'ospite si verifica più di 100 giorni dopo il trapianto di cellule staminali ematopoietiche. Si verifica in circa il 33% dei trapiantati da donatori imparentati, ma non si verifica nei trapiantati autologhi.

I linfociti T del donatore sono responsabili dello sviluppo di questa risposta nei riceventi, poiché riconoscono i tessuti del ricevente come estranei e li distruggono.

La malattia cronica da GvHD colpisce molti organi, i sintomi includono alterazioni della pelle e delle mucose, malattie degli occhi, del fegato, dei polmoni e patologie del tratto gastrointestinale.

Vale la pena ricordare che la mortalità in corso di GvHD cronica è molto inferiore rispetto a quella in corso di GvHD acuta. Esiste una forma limitata e generalizzata di malattia cronica del trapianto contro l'ospite.

  • Classificazione del trapianto di malattie croniche rispetto al ricevente

GvHD cronica limitata
(uno o entrambi i criteri)

Coinvolgimento cutaneo limitato
Disfunzione epatica dovuta a cGvHD
GvHD cronica generalizzata

Coinvolgimento cutaneo generalizzato
o
Coinvolgimento cutaneo limitato e/o disfunzione epatica dovuta a cGvHD
e
Istopatologia epaticaindica epatite cronica aggressiva, necrosi o cirrosi epatica
o
Coinvolgimento oculare (test di Schirmer <5mm)<5mm)
o
Coinvolgimento delle ghiandole salivari più piccole o della mucosa una biopsia labbra
o
Crisi di qualsiasi organo bersaglio

Innesto contro leucemia (GvL)

La reazione trapianto contro leucemia si osserva nei riceventi di allotrapianto, cioè quando le cellule staminali ematopoietiche provengono da donatori imparentati o non imparentati.

Si verifica a causa dell'introduzione nel corpo del ricevente di cellule del sistema immunitario del donatore, linfociti T e cellule NK, che riconoscono e distruggono le restanti cellule tumorali nel corpo del ricevente.

Mucosite

L'infiammazione della mucosa gastrointestinale è la complicanza più comune osservata nei pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo, causata dalla chemioterapia intensiva prima dell'intervento chirurgico.

I sintomi principali sono ulcere multiple alla bocca, nausea, crampi addominali dolorosi e diarrea. A causa del forte dolore durante la deglutizione, è essenziale iniziare la nutrizione parenterale.

Pancitopenia grave

I pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo spesso riferiscono un numero ridotto di tutti i conteggi del sangue periferico, cioè globuli rossi, leucociti e piastrine. Ciò può comportare il verificarsi di:

  • anemia grave e pericolosa per la vita che richiede una trasfusione di globuli rossi (globuli rossi concentrati)
  • disturbi della coagulazione del sangue, che si manifestano a seconda del grado di trombocitopenia: ecchimosi, emorragie, sanguinamento dal naso o dalle orecchie
  • infezioni batteriche, fungine o virali gravi, che richiedono rispettivamente la somministrazione di terapia antibiotica, farmaci antimicotici o antivirali

Infezioni

A causa della ridotta immunità, le persone dopo il trapianto di cellule staminali del midollo osseo sono più suscettibili alle infezioni batteriche e virali, nonché alle infezioni fungine. I patogeni più frequentemente rilevati nei riceventi includono:

  • batteri: pneumococco,Hemophilus influenzae
  • virus: citomegalovirus, virus del gruppoHerpes
  • funghi:Candida ,Aspergillus ,Pneumocystis carinii

Rifiuto del midollo osseo trapiantato

Il rigetto del trapianto di midollo osseo è una grave complicanza osservata nei pazienti trapiantatiallogenico, non si verifica nei trapiantati autologhi (il proprio midollo osseo prelevato prima del trattamento intensivo).

Questa è una situazione in cui le cellule staminali ematopoietiche trapiantate non iniziano a proliferare ea differenziarsi, ovvero il processo di emopoiesi non inizia.

Prognosi dei pazienti trapiantati

In letteratura sono state riportate ricadute della malattia molto più frequentemente nei trapiantati rispetto ai trapiantati. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che nel caso del proprio trapianto di midollo osseo non sono state osservate reazioni di leucemia graft-versus, la cui educazione è molto favorevole.

Categoria:

Cardiologia