La chirurgia prenatale è un campo della medicina relativamente nuovo. Il suo scopo è quello di eseguire un intervento chirurgico sul feto all'interno dell'utero gravido. Tali trattamenti gli salvano la vita o gli danno la possibilità di evitare una grave disabilità dopo la nascita. Ci sono solo pochi tipi di condizioni mediche e difetti alla nascita che possono essere trattati con tecniche di chirurgia prenatale. La scelta di questo metodo di trattamento richiede un equilibrio tra potenziali benefici per il feto e rischio di complicanze ogni volta. Come si esegue la chirurgia intrauterina? In quali casi sono indicati? Quali sono le complicazioni?
Chirurgia prenataleoChirurgia fetaleè una branca della medicina relativamente giovane. Le prime procedure di chirurgia prenatale sono state eseguite su feti animali. Hanno consentito lo sviluppo iniziale di tecniche chirurgiche, che sono state poi utilizzate nel trattamento dei feti umani.
Il primo intervento chirurgico intrauterino di successo fu eseguito dal Dr. Michael Harrison nel 1981 in California. La procedura consisteva nell'impianto di uno speciale catetere (il cosiddetto shunt vescico-amniotico) che permetteva il deflusso delle urine in un feto con idronefrosi congenita.
Da allora, c'è stato un intenso sviluppo e miglioramento delle tecniche chirurgiche, consentendo di ottenere risultati sempre migliori riducendo il rischio di complicanze.
Anche l'elenco delle malattie in cui l'uso della chirurgia prenatale è associato ad una prognosi migliore in relazione all'inizio del trattamento solo dopo la nascita di un bambino.
Lo sviluppo della chirurgia fetale va di pari passo con il continuo miglioramento dei metodi di diagnostica prenatale. La disponibilità di tecniche di imaging del feto sempre migliori consente una diagnosi precoce e precisa delle malattie fetali.
Lo sviluppo della diagnostica prenatale consente l'introduzione graduale di criteri per distinguere i casi in cui l'intervento intrauterino è vantaggioso.
Chirurgia prenatale: indicazioni ai trattamenti
Attualmente, la maggior parte delle malattie fetali viene diagnosticata durante gli esami prenatali. Tuttavia, dovresti essere consapevole del fatto che solo alcuni di essi possono e devono essere trattati con tecniche di chirurgia prenatale.
Interventoil trattamento intrauterino viene intrapreso solo quando dà la possibilità di ottenere risultati migliori rispetto all'attuazione della terapia postnatale.
Quali malattie sono quindi soggette ai criteri di inclusione in questo tipo di terapia?
- Małowodzie
Una quantità insufficiente di liquido amniotico indica una delle procedure di chirurgia prenatale più semplici, le cosiddette infusione di amnio. Consiste nel perforare la cavità amniotica con un ago speciale e somministrarle una quantità adeguata di liquido amniotico sostitutivo.
Questo è un modo relativamente semplice per prevenire gli effetti gravi dell'oligoidramnios, come ipoplasia polmonare (sottosviluppo)
Questa procedura è solo una sorta di trattamento sintomatico, ma consente di prolungare la gravidanza e aumentare le possibilità di un corretto sviluppo del feto.
- Difetti del tubo neurale
Uno dei difetti più comuni nella chirurgia prenatale è l'ernia meningea, una conseguenza della spina bifida. In questa condizione, la colonna vertebrale non si chiude, lasciando il midollo spinale esposto ed esposto al liquido amniotico.
Le conseguenze del difetto sono molto gravi - includono, tra le altre idrocefalo, paralisi, disturbi del sistema nervoso
La chiusura della fessura viene eseguita sia sull'utero aperto che utilizzando tecniche endoscopiche (vedi sezione 3). La prognosi dopo l'intervento chirurgico dipende dalla posizione dell'ernia e dal grado di danno al midollo spinale. È necessario essere consapevoli del fatto che, sebbene tale operazione riduca gli effetti dello sviluppo del difetto, non garantisce il completo ripristino.
- Difetti cardiaci
La stragrande maggioranza dei difetti cardiaci congeniti richiede un intervento chirurgico solo dopo la nascita del bambino. Le eccezioni per la chirurgia prenatale includono, ma non sono limitate a, difetti valvolari come un grave restringimento della valvola polmonare o aortica. L'operazione consiste nell'allargamento mediante stent, minuscoli tubi che consentono al sangue di fluire.
- Difetti del sistema urinario
La malattia ostruttiva del tratto urinario è un disturbo in cui il deflusso di urina è bloccato. Risulta in ritenzione urinaria nel rene (idronefrosi) e oligoidramnios (perché il liquido amniotico è formato dall'urina fetale). Una procedura chirurgica che prevede l'impianto di un catetere vescico-amniotico consente all'urina di defluire e previene danni ai reni.
- Adenomatosi cistica congenita dei polmoni
Questo difetto dal nome complicato consiste nella formazione di grosse cisti nei polmoni, che comprimono il normale parenchima polmonare e ne inibiscono lo sviluppo fisiologico. Il trattamento intrauterino prevede l'impianto di un catetere (simile al precedentesub-punto), consentendo il deflusso del contenuto della cisti nella cavità amniotica. Il polmone guadagna quindi ulteriore spazio, si espande e può continuare a svilupparsi.
- Ernia diaframmatica
Lo sviluppo di un'ernia diaframmatica fa sì che gli organi addominali si spostino attraverso l'apertura del diaframma fino al torace. C'è pressione sul cuore, sulle strutture mediastiniche e lo spazio dove dovrebbero svilupparsi i polmoni è occupato.
Il trattamento prenatale di questo difetto prevede il posizionamento di un palloncino gonfiato nella trachea, che blocca il deflusso del liquido nei polmoni. Fermandolo, i polmoni aumentano di volume, hanno la possibilità di "spingere via" gli organi addominali e hanno maggiori possibilità di un corretto sviluppo.
- Tumori
Le operazioni di rimozione del tumore prenatale vengono eseguite quando minacciano il corretto svolgimento della gravidanza o la vita del feto. Questa è una situazione relativamente rara.
I tumori più frequentemente operati includono i teratomi sacrali. La loro caratteristica è la ricca vascolarizzazione. La grande quantità di sangue pompata nei vasi tumorali mette a dura prova il cuore del feto e può, in casi estremi, portare a insufficienza circolatoria. Tali casi richiedono la rimozione chirurgica del tumore.
- Sindrome della fascia amniotica
La sindrome della fascia amniotica presenta un rischio di grave deformazione e persino di amputazione di interi arti o dei loro frammenti distali. È qui che i pezzi della membrana amniotica avvolgono parti del feto. Le tecniche di chirurgia prenatale consentono di tagliare e rimuovere le bande consentendo al feto di svilupparsi correttamente.
- Trasfusioni intrauterine
Donare sangue nella vena ombelicale fetale è stato uno dei primi trattamenti prenatali. L'indicazione principale per la trasfusione intrauterina era la malattia emolitica del neonato, causata da conflitto sierologico.
La diagnostica attualmente disponibile e la prevenzione dei conflitti sierologici hanno determinato una riduzione della frequenza delle trasfusioni di sangue intrauterine. Tuttavia, rimangono ancora un trattamento efficace per l'anemia neonatale.
- Squadra Ste alth
Nell'elencare le indicazioni per la chirurgia prenatale, va menzionata anche la patologia delle gravidanze gemellari, chiamata Sindrome da trasfusione da gemello a gemello (TTTS).
Questa condizione si sviluppa nelle gravidanze unicellulari e consiste in disturbi della circolazione placentare. Risultano in un'eccessiva perdita di sangue in uno dei feti.
Il feto "destinatario" riceve una grande quantitàvolume del sangue, che ti mette a rischio di sviluppare polidramnios e insufficienza cardiaca. Il sangue del feto che "dona" ne ha troppo poco.
L'uso della coagulazione laser (chiusura) delle connessioni vascolari dà la possibilità di guarire in circa il 60% dei casi entrambi i feti, e in oltre l'80% di almeno uno di essi.
Chirurgia prenatale - il corso e le tecniche delle procedure
Esistono diverse tecniche nel campo della chirurgia prenatale. Ciascuno di essi è caratterizzato da un diverso spettro di applicazioni e da un diverso rischio di complicanze postoperatorie.
Attualmente, vi è una tendenza ad abbandonare le procedure chirurgiche estese e ad aumentare l'enfasi sulle tecniche di chirurgia fetoscopica e minimamente invasiva. Le procedure di chirurgia fetale di base includono:
- Chirurgia uterina aperta
I primi interventi chirurgici prenatali sono stati eseguiti dopo la laparotomia e l'isterotomia (taglio della parete addominale e dell'utero) della gestante.
Dopo l'accesso al feto, è stata eseguita la procedura, quindi il liquido amniotico mancante è stato reintegrato, l'utero è stato suturato e la parete addominale è stata chiusa. È stata un'operazione estesa con il rischio di diverse complicazioni significative. Attualmente, questo tipo di procedura viene eseguita sempre meno spesso - viene gradualmente sostituita da tecniche meno invasive.
I problemi di base associati a questo tipo di intervento chirurgico includono un aumento significativo del rischio di parto pretermine e la necessità di eseguire un taglio cesareo (sia durante il postpartum che in tutti i parti successivi). Le operazioni che richiedono l'isterotomia vengono eseguite più spesso tra la 20a e la 30a settimana di gravidanza.
- Chirurgia fetoscopica
In considerazione della portata e del rischio di complicanze delle procedure uterine aperte, sono state ricercate nuove tecniche chirurgiche meno invasive.
Lo sviluppo tecnologico ha permesso di sviluppare metodi di chirurgia fetoscopica, ovvero la chirurgia endoscopica del feto. Consentono di eseguire procedure con l'uso di speciali speculum inseriti nell'addome della madre
Il feto viene visualizzato da una combinazione di immagini provenienti da telecamere montate all'estremità degli speculi e viste aggiuntive dalla macchina ad ultrasuoni.
La chirurgia fetoscopica è associata a un minor rischio di travaglio pretermine e infezioni perioperatorie.
Consente inoltre alla donna incinta di riprendersi più velocemente.
Questa tecnica richiede la presenza di personale adeguatamente qualificato
Dovresti anche essere consapevole del fatto che non tutti i difetti possono essere corretti per via endoscopica. Uno degli usi più comuni oggichirurgia fetoscopica sono disturbi della circolazione sanguigna placentare (es. sindrome da furto - vedi punto 2).
- Tecniche con l'ago
Le procedure meno invasive sono gli interventi eseguiti con un ago, sotto il controllo costante di esami di imaging (solitamente ultrasuoni). Questa tecnica viene utilizzata, tra le altre. per la raccolta o la somministrazione di liquido amniotico (amniocentesi / amniocentesi) e per le trasfusioni di sangue intrauterine
Chirurgia prenatale - e dopo?
La chirurgia prenatale è l'unico intervento che consente il pieno recupero del feto solo in pochi casi. La chirurgia intrauterina è molto più spesso la prima di molte fasi del trattamento.
L'obiettivo principale delle procedure prenatali è consentire l'interruzione della gravidanza e preparare il feto per ulteriori fasi della terapia.
Un buon esempio sono i difetti del sistema urinario, in cui l'impianto prenatale di un catetere vescico-amniotico è una soluzione temporanea, consentendo il corretto sviluppo dei reni e prevenendo complicazioni irreversibili.
La correzione definitiva del difetto anatomico, che è la causa dei disturbi del deflusso urinario, viene effettuata dopo la nascita.
Chirurgia prenatale - benefici vs. rischi
Le indicazioni per la chirurgia prenatale elencate al punto 2 suggeriscono un ampio spettro di applicazioni in vari tipi di malattie congenite. Tuttavia, dovresti essere consapevole che solo una parte dei casi sopra menzionati i difetti possono essere operati per via intrauterina
La decisione di qualificarsi per tale procedura viene presa da un team di specialisti (ginecologo-ostetrico, neonatologo, genetista, anestesista) in stretta consultazione con la madre del bambino.
La priorità è sempre la sicurezza e la tutela della salute della donna incinta. È necessaria un'analisi approfondita del rischio delle possibili complicanze nelle gravidanze in corso e future.
Un problema particolare è anche l'implementazione delle tecniche di chirurgia prenatale nelle malformazioni giovanili, dove determinare il limite di rischio accettabile può essere una decisione molto difficile.
Il futuro della chirurgia prenatale
Il progressivo sviluppo della chirurgia prenatale genera interrogativi sul futuro e sulla direzione del suo sviluppo. Gli interventi chirurgici fetali verranno eseguiti in qualche ospedale polacco? Quali sono le possibilità che sempre più malattie e difetti alla nascita si qualifichino per tali procedure?
I progressi in termini di attrezzature e tecnologia stanno avvenendo molto rapidamente. Per poter sfruttare appieno questo potenziale, è necessario, tuttavia, stanziare esborsi finanziari adeguati e migliorare costantemente le qualifiche del personale medico. C'è anche la necessità di una ricerca clinica di alta qualità che determinastandard per l'uso della chirurgia prenatale in specifici gruppi di malattie
Nonostante il progresso tecnologico, prendere decisioni sul trattamento chirurgico prenatale richiede grande cautela e prudenza. Stiamo ancora cercando modi per evitare la complicazione più comune di queste procedure, che è il travaglio pretermine.
Fino a quando non saranno sviluppati metodi completamente efficaci per la sua prevenzione, l'uso della chirurgia prenatale rimarrà (con poche eccezioni) limitato al trattamento dei difetti letali.
Le maggiori prospettive di sviluppo si riscontrano nelle tecniche minimamente invasive che riducono il rischio di complicanze sia materne che fetali.
Circa l'autore
Krzysztof BialaziteStudente di medicina al Collegium Medicum di Cracovia, entra pian piano nel mondo delle continue sfide del lavoro del medico. Si interessa in particolare di ginecologia e ostetricia, pediatria e medicina dello stile di vita. Amante delle lingue straniere, dei viaggi e delle escursioni in montagna.
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