In Polonia esistono metodi moderni per il trattamento del cancro del polmone non a piccole cellule. Nonostante ciò, il tasso di sopravvivenza dei pazienti, in particolare quelli con forma localmente avanzata e inoperabile di questa malattia, è ancora troppo basso. Nel frattempo, ben sette pazienti su 10 potrebbero vivere più a lungo se fossero trattati secondo gli standard attuali. Ne parliamo con il prof. il dottor Hab. n. med. Jacek Fijuth, presidente della Società polacca di radioterapia oncologica.
Professore, la diagnosi di "cancro ai polmoni" suona come una frase per molte persone. Quanto tempo vivono in media i pazienti dopo la diagnosi?
Prof. Jacek Fijuth:Sfortunatamente, il cancro ai polmoni è associato a una prognosi sfavorevole, principalmente perché viene diagnosticato troppo tardi. Ben un terzo dei pazienti ha il terzo stadio di avanzamento clinico, cioè la lesione è inoperabile. Nel 2013 solo il 10 per cento. i pazienti nella terza fase di avanzamento sono sopravvissuti per cinque anni dalla diagnosi, quindi questo è un pessimo risultato. Nella prima e nella seconda fase di avanzamento, in cui la lesione può essere operativa, la sopravvivenza dipende da molti fattori clinici, principalmente dall'avanzamento locale, dalla resezione completa, dal coinvolgimento dei linfonodi e dalla necessità di un trattamento adiuvante. Nel complesso, la sopravvivenza al cancro del polmone in Polonia è leggermente migliorata, ma i dati del 2013 sono il punto di riferimento. Si tratta di un cancro a diagnosi tardiva e finora è stato difficile ottenere risultati soddisfacenti del trattamento.
Chi si ammala più spesso, uomini o donne? E il numero dei malati sta diminuendo o aumentando?
Attualmente, nel caso di entrambi i sessi insieme, è il cancro più comune in Polonia e nel mondo. E mentre l'incidenza di questo tumore è leggermente inferiore negli uomini, purtroppo è in aumento nelle donne. In Polonia ne abbiamo circa 22,5 mila. nuovi casi ogni anno. Si prevede che nel 2025 saranno 23,5mila i pazienti all'anno con una tendenza al rialzo. Vale la pena sottolineare che, nel caso di entrambi i sessi, è anche la causa di morte più comune. Quindi tutto parla da sé: il cancro più comune, la causa di morte più comune, gli scarsi risultati delle cure. Quindi c'è qualcosa di cui aver paura. Il problema è che c'è questo tumorenella sua forma iniziale, è praticamente asintomatico e i sintomi, se compaiono, possono imitare altre malattie più banali. Solo nella sua forma avanzata produce sintomi tipici come infiammazione cronica, polmonite ricorrente, mancanza di respiro, tosse o emottisi.
Qual è la diagnosi di questo cancro?
Qualsiasi persona che abbia sintomi correlati ai polmoni dovrebbe consultare un medico generico che dovrebbe indirizzare tale paziente a un pneumologo, ovvero uno specialista che si occupa del trattamento delle malattie polmonari. La maggior parte dei malati di cancro viene diagnosticata nei reparti polmonari, dove viene anche determinato lo stadio del cancro. È qui che dovrebbe essere fatta la diagnosi.
Come parte della diagnosi, vengono eseguiti numerosi test, tra cui la broncoscopia e l'esame microscopico per confermare che abbiamo a che fare con il cancro. Dopo aver eseguito una serie completa di test diagnostici, si dovrebbe tenere una consultazione multidisciplinare, durante la quale si dovrebbe decidere quale forma di trattamento sarà appropriata per il paziente. A tale consiglio dovrebbe partecipare un pneumologo che abbia anche conoscenze nel campo del trattamento farmacologico del cancro, nonché un chirurgo toracico e un oncologo radioterapista.
Beh, sfortunatamente non succede spesso. La decisione di iniziare la chemioterapia in un paziente al terzo stadio, ad esempio, viene solitamente presa dal medico curante. Il trattamento inizia in un reparto polmonare e il paziente riceve quattro, a volte sei cicli di trattamento e solo dopo la fine della chemioterapia il paziente viene trasferito in un centro rigorosamente oncologico.
In Polonia, solo pochi centri hanno dipartimenti multidisciplinari, cliniche di pneumologia e oncologia. Un esempio è il Centro oncologico di Varsavia, dove ci sono cliniche di organi, dove tale diagnosi e qualificazione per il trattamento è completa e appropriata.
Vale la pena ricordare che il cancro del polmone è in re altà due gruppi di tumori che vengono trattati in modo diverso. Il primo gruppo è il carcinoma polmonare a piccole cellule, dove viene utilizzata principalmente la chemioterapia e la radioterapia è di importanza complementare. Il secondo gruppo è il cancro del polmone non a piccole cellule, che rappresenta l'80-85%. tutti i casi.
Quali sono le attuali opzioni di trattamento per i pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule?
Nelle forme chirurgiche, cioè nel primo e nel secondo stadio, dove queste lesioni possono essere rimosse, dove i linfonodi mediastinici non sono interessati e le strutture mediastiniche non sono state infiltrate, si esegue la resezione chirurgica. Quindi, a seconda della situazione, viene somministrato un trattamento adiuvante, solitamente la chemioterapia. In unonel terzo caso il tumore non può essere operato. Questo gruppo di pazienti è molto vario, con tumori primari più o meno avanzati, lesioni nodali più o meno avanzate, dove il tumore è localmente avanzato ma non ha attraversato il bordo toracico e non sono presenti metastasi a distanza.
La stragrande maggioranza di questi pazienti in Polonia viene trattata in modo incoerente con gli standard, ad es. il trattamento inizia con la chemioterapia, quindi il paziente viene indirizzato alla radioterapia. Questo regime di trattamento è noto come trattamento sequenziale. Questa strategia di trattamento ha sostituito la radioterapia indipendente diversi anni fa. Tuttavia, dal punto di vista degli standard attuali, questo è un approccio sbagliato.
Già nel 2010 è stata pubblicata una meta-analisi che ha mostrato che la radiochemioterapia simultanea, quando vengono somministrati diversi cicli di trattamento chimico durante sei settimane di radioterapia, è molto più vantaggiosa per il paziente rispetto al trattamento sequenziale. Basta combinare questi due metodi e si traduce in un miglioramento della sopravvivenza globale. Ed è nelle raccomandazioni americane, europee e recentemente anche polacche che è considerato uno standard di condotta.
Ci sono anche pazienti la cui malattia è diagnosticata nel quarto stadio come malattia metastatica, con metastasi a distanza. Fino a poco tempo, la forma base di trattamento qui era la chemioterapia. Al momento, sono disponibili diversi programmi farmacologici, anche in Polonia, che consentono di applicare - a seconda del profilo molecolare - trattamenti molecolari mirati o immunoterapici.
Perché i pazienti non vengono trattati secondo gli standard?
Ciò è dovuto a diversi fattori. Il grosso problema è che i casi di molti pazienti non vengono discussi nei consigli multidisciplinari, che è una base assoluta in oncologia. Dopo aver determinato lo stadio di avanzamento, un gruppo di almeno questi tre specialisti in trattamento farmacologico, radioterapia e chirurgia dovrebbe discutere il caso e decidere la linea d'azione appropriata. Nel frattempo, questi consigli o non hanno luogo o sono in numero limitato, il radioterapista spesso non ha alcuna influenza sulla procedura.
Una certa percentuale di pazienti nella terza fase di avanzamento dopo il trattamento chimico potrebbe essere operata, ma ciò richiede una consultazione iniziale di un chirurgo toracico. Sfortunatamente, spesso questo trattamento inizia con la chemioterapia nell'intenzione che sarà possibile eseguire un intervento chirurgico, ma si scopre che questa procedura, nonostante la chemioterapia, era ed è impossibile da eseguire e questo chiude la strada alla modernatrattamento di consolidamento con immunoterapia
Diversi anni fa è stato avviato uno studio multicentrico chiamato PACIFIC, che ha coinvolto diverse centinaia di pazienti. I suoi risultati mostrano che grazie all'uso della radiochemioterapia concomitante con l'immunoterapia di consolidamento, la percentuale di pazienti sopravvissuti a 5 anni è aumentata al 43%. contro il 36 per cento dopo radiochemioterapia, senza trattamento di consolidamento. Ma sia nel mondo che in Polonia, il programma farmacologico richiede che i pazienti qualificati per tale trattamento siano sottoposti a radiochemioterapia simultanea. Il trattamento sequenziale chiude la strada all'immunoterapia, cioè a questo trattamento moderno, che è uno standard assoluto in tutto il mondo negli Stati Uniti, in Giappone, in Canada e in tutta l'Europa occidentale.
Le nostre raccomandazioni dicono anche che il paziente dovrebbe essere sottoposto a radiochemioterapia simultanea, ma purtroppo la re altà è tutt' altro che ideale, perché per circa 2.000 pazienti - si tratta di stime basate sui dati di un consulente nazionale nel campo dell'oncologia clinica - che sarebbero eleggibili per radioterapia e chemioterapia, dopo aver selezionato i pazienti che soddisfano questi criteri, circa 1.000 pazienti all'anno dovrebbero ricevere radiochemioterapia simultanea e circa 300 pazienti, cioè meno di 1/3 dei pazienti.
E gli altri motivi?
In primo luogo, la radiochemioterapia dura sei settimane e se il paziente richiede il ricovero - e questi pazienti hanno spesso malattie polmonari sovrapposte come asma, BPCO, insufficienza circolatoria e fibrosi polmonare - non c'è modo che l'NHF paghi per trasporto di un paziente polmonare in un'unità di radioterapia. Il regolamento NHF favorisce il trattamento combinato effettuato in un centro, è più costoso. Tuttavia, non esiste una regolamentazione per premiare la radiochemioterapia standardizzata se eseguita in due centri diversi. In considerazione di tali ostacoli, i centri di pneumologia non sono interessati a sovvenzionare questo trattamento, ad esempio sotto forma di copertura dei costi di trasporto per diverse settimane.
In ogni caso, la diagnosi stessa, che comprende una serie di procedure diverse, ha spesso un prezzo inferiore o al limite dei costi propri di questi test.
Un altro problema è la resistenza psicologica dovuta al fatto che la radiochemioterapia ha un piccolo difetto sotto forma di reazione alle radiazioni dell'esofago, che attraversa il mediastino. In pochi o in una dozzina circa di pazienti, un'intensa reazione alle radiazioni dall'esofago può essere un problema. Questa reazione è associata a dolore e difficoltà di deglutizione ed è comune nella comunità di oncologi e pneumologi che la radiochemioterapia simultanea sia troppo tossica.
ZMi dispiace dire che, nonostante i leader della comunità medica stiano cercando di promuovere questo metodo di trattamento, perché si traduce in una sopravvivenza molto migliore dei pazienti e apre la strada all'immunoterapia, che è una svolta a tutti, c'è ancora la conoscenza dell'efficacia di questo trattamento e dei benefici che ne derivano sono insufficienti, Incontriamo costantemente barriere amministrative che ostacolano la cooperazione tra i centri o la riluttanza al metodo stesso derivante dall'eccessiva paura della tossicità.
In molti centri, anche i medici prendono la via più facile, perché i pazienti possono richiedere cure più intensive e più costose. È importante sottolineare che, dal punto di vista tecnico, in tutte le unità di radioterapia in Polonia, è possibile eseguire la moderna radiochemioterapia, che consente di ridurre significativamente la tossicità esofagea. Non dovrebbero esserci problemi con questo, ma solo 1/3 dei pazienti riceve questo trattamento.
Signore, professore, cosa dovrebbe essere cambiato, allora, affinché ogni persona malata riceva le cure corrette? La Rete Nazionale di Oncologia migliorerà qualcosa al riguardo?
È assolutamente necessaria una formazione costante, soprattutto nel campo della biologia molecolare, dei metodi diagnostici e terapeutici, nonché una stretta cooperazione multidisciplinare nel campo delle moderne metodiche di trattamento per i pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule.
Spero anche che il National Oncology Network cambierà molto in questo senso. Questo è un nuovo concetto del funzionamento dei centri oncologici, in un certo senso gerarchico. Lo strumento per valutare la correttezza del funzionamento di tale rete sono le cosiddette misure, ovvero i parametri mediante i quali si valuta il funzionamento dei centri oncologici da diverse angolazioni.
Uno di questi parametri è l'uso della radiochemioterapia simultanea nell'indicazione appropriata. Se il centro non utilizza tale trattamento, le informazioni al riguardo appariranno nel referto, perché i centri dovranno riportare l'ora della diagnosi dei pazienti, la completezza della diagnostica eseguita, la completezza della consulenza multidisciplinare e il trattamento utilizzato - e se è stato applicato correttamente ai pazienti a cui una determinata unità organizzativa è stata sottoposta a diagnostica, nonché qual è stata l'efficacia di questo trattamento, la sua tossicità e quale sicurezza.
Questo concetto non piace a tutti, ma la rete disciplinerà molto i centri. Per chi si occupa di sanità, questo significherà molto più lavoro, ma a beneficio dei malati. E in re altà, è per tutti noi, perché, sfortunatamente, il cancro è una malattia della civiltà, quindi dovremmo pensare di nosolo per le persone malate ora, ma anche per quelle che si ammaleranno in futuro.
PROF. DR HAB.N.MED. JACEK FIGUTH
Presidente della Società Polacca di Radioterapia Oncologica, capo del Dipartimento di Radioterapia dell'Università di Medicina di Lodz e del Dipartimento di Teleradioterapia del Centro Regionale di Oncologia ed Ematologia di Lodz, membro del Comitato di Fisica Medica, Radiobiologia e Diagnostica per immagini dell'Accademia delle scienze polacca, membro del Consiglio scientifico dell'Istituto nazionale di oncologia. Insegnante accademico, coautore di oltre 150 pubblicazioni scientifiche e linee guida polacche per il trattamento combinato nel campo dei tumori del sistema nervoso centrale, dell'apparato urinario e digerente. Uno degli autori del rapporto "Radiochemioterapia simultanea nel trattamento di pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule, inoperabile."