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CONTENUTO VERIFICATOAutore: lek. Piotr Podwysocki

Gli anticoagulanti, o anticoagulanti, sono un ampio gruppo di farmaci il cui compito principale è quello di rallentare il processo di coagulazione del sangue. È un processo che previene la perdita di sangue con danni ai tessuti e rottura dei vasi. Verificare quali sono le indicazioni e le controindicazioni all'uso degli anticoagulanti e quali effetti collaterali possono causare. Scopri la varietà di anticoagulanti

Anticoagulanti( anticoagulanti ), il cui compito è quello di inibire la coagulazione del sangue, sono usati principalmente per prevenire e curare le complicanze tromboemboliche che possono svilupparsi in corso di fibrillazione atriale, nonché nel trattamento dei disturbi congeniti della coagulazione del sangue.

Anticoagulanti (anticoagulanti): indicazioni

Tra le principali indicazioni per l'uso di farmaci che inibiscono la coagulazione del sangue ci sono:

  • profilassi del tromboembolismo venoso (embolia polmonare, trombosi venosa profonda) e sue complicanze in pazienti ospedalizzati, immobilizzati a lungo termine (ad es. pazienti anziani, privi di sensi in condizioni cliniche gravi, pazienti che indossano un calco in gesso), dopo interventi chirurgici estesi e chi soffre di malattia neoplastica
  • prevenzione dell'ictus ischemico e della trombosi nei pazienti con fibrillazione atriale, nonché durante la cardiochirurgia, compreso l'impianto di valvole cardiache artificiali
  • trombofilia, un disturbo congenito del sistema della coagulazione caratterizzato da una maggiore tendenza a formare coaguli di sangue. Si verifica in persone con, tra l' altro, un aumento ereditario della concentrazione di fattori e cofattori della coagulazione, iperomocisteinemia, carenza congenita di antitrombina e proteine ​​C e S (che sono anticoagulanti naturali nel corpo umano), nonché un gene mutazione del fattore V di Leiden della coagulazione del sangue
  • terapia della sindrome da anticorpi antifosfolipidi (nota anche come sindrome da anticardiolipina). La sindrome da anticorpi antifosfolipidi è una malattia autoimmune di eziologia sconosciuta caratterizzata dalla presenza di anticorpi antifosfolipidi. La malattia è più comune nelle donne che negli uomini. Nel suo corsoc'è una trombosi vascolare e complicazioni ostetriche sotto forma di aborti ricorrenti e difficoltà nel mantenere la gravidanza.

Anticoagulanti: controindicazioni

I farmaci che inibiscono la coagulazione del sangue devono essere assunti sotto stretto controllo medico. Esistono 2 gruppi di controindicazioni, assolute e relative, che devono essere prese in considerazione da un medico prima di emettere una prescrizione e iniziare la terapia.

Controindicazioni assolute

  • sanguinamento attivo clinicamente significativo
  • sanguinamento intracranico fresco
  • sanguinamento subaracnoideo spontaneo o traumatico
  • diatesi emorragica, congenita o acquisita
  • ipersensibilità ai farmaci

Controindicazioni relative

  • malattie gastrointestinali associate ad alto rischio di sanguinamento (soprattutto ulcere peptiche del duodeno e dello stomaco) e sintomi di sanguinamento gastrointestinale
  • ipertensione portale sintomatica
  • insufficienza epatica avanzata e insufficienza renale
  • Ipertensione scarsamente controllata (>200 / 110 mmHg)
  • tumore al cervello
  • condizione subito dopo l'intervento chirurgico al cervello, al midollo spinale e agli occhi
  • dissezione aortica
  • fino a 24 ore dopo l'intervento chirurgico, la biopsia d'organo o la puntura arteriosa
  • puntura lombare diagnostica o terapeutica (entro 24h)
  • retinopatia diabetica
  • pericardite acuta
  • Trombocitopenia immunitaria eparina-dipendente (HIT)
  • gravidanza (gli inibitori orali della vitamina K sono teratogeni!)

Meccanismo (a cascata) di coagulazione del sangue

Il processo di coagulazione del sangue avviene a seguito dell'attivazione delle piastrine (sotto l'influenza della stimolazione di vari recettori sulla loro superficie), fattori plasmatici e fattori vascolari.

Esistono due meccanismi di base che avviano il processo di coagulazione del sangue: extravascolare e intravascolare.

Con la partecipazione di molti fattori della coagulazione, che prendono parte a una serie di reazioni protelitiche a cascata e si trasformano da una forma inattiva in una proteasi attiva (es. fattore VIII inattivo in fattore attivo VIIIa), la protrombina viene infine convertita in trombina (sotto l'influenza del fattore attivo Xa)

La trombina risultante è un enzima che svolge un ruolo chiave nella coagulazione del sangue. Fa sì che non solo il fibrinogeno solubile produca fibrina insolubile (cioè fibrina) e formi un coagulo, ma attivi anche molti fattori di coagulazione. L'azione della trombina inibisce endogenaanticoagulante che è l'antitrombina

Anticoagulanti (anticoagulanti): tipi

Esistono molti modi per classificare i farmaci anticoagulanti. Nella maggior parte dei casi sono divisi in base alla via di somministrazione (preparazioni orali, endovenose e sottocutanee), al meccanismo d'azione e allo scopo per cui vengono utilizzati.

Esistono 4 gruppi principali di farmaci che inibiscono la coagulazione del sangue: antagonisti della vitamina K, farmaci che inibiscono indirettamente l'attività della trombina, farmaci che inibiscono direttamente l'attività della trombina e farmaci che inibiscono direttamente l'attività del fattore Xa della coagulazione.

1. Antagonisti della vitamina K

Tra i farmaci appartenenti al gruppo degli antagonisti della vitamina K si distinguono acenocumarolo e warfarin. Vale la pena ricordare che il warfarin è uno degli anticoagulanti più comunemente usati dai pazienti di tutto il mondo.

  • antagonisti della vitamina K - meccanismo d'azione

La vitamina K è necessaria per la sintesi dei fattori di coagulazione del sangue nel fegato. Quando si utilizzano gli antagonisti della vitamina K, i fattori di coagulazione del sangue risultanti (fattore II, VII, IX, X e proteine ​​C e S) non sono pienamente efficaci e non attivano il processo di coagulazione.

  • antagonisti della vitamina K - via di somministrazione

Sia l'acenocumarolo che il warfarin sono farmaci somministrati per via orale.

  • Antagonisti della vitamina K - differenze principali tra acenocumarolo e warfarin

Le differenze fondamentali tra acenocumarolo e warfarin includono il tempo dopo il quale i farmaci raggiungono la loro massima concentrazione nel sangue (acenocumarolo 2-3 h, warfarin 1,5 h) e la loro emivita biologica (acenocumarolo 8-10 h, warfarin 36- 42h) .

  • antagonisti della vitamina K - indicazioni per la somministrazione

Gli antagonisti della vitamina K sono i farmaci di base utilizzati a scopo profilattico nei pazienti con una maggiore predisposizione a sviluppare tromboembolia, affetti da fibrillazione atriale (profilassi dell'embolia arteriosa), con impiantazione di valvole cardiache artificiali, nonché prevenzione secondaria dell'infarto del miocardio.

Tuttavia, nel trattamento delle condizioni tromboemboliche, ai pazienti viene inizialmente somministrata eparina a causa della rapida insorgenza d'azione e gli antagonisti della vitamina K vengono utilizzati solo dopo pochi giorni come continuazione del trattamento.

  • antagonisti della vitamina K - monitoraggio dei parametri di coagulazione del sangue

Sono molto importanti gli esami di laboratorio del sangue frequenti e il monitoraggio dei parametri della coagulazione (esattamente il tempo di protrombina (PT) espresso come INR, il rapporto normalizzato internazionale.(INR, rapporto normalizzato internazionale)

Scegliere la giusta dose del farmaco non è un compito semplice e richiede un approccio individuale a ciascun paziente.

A seconda della salute e della situazione clinica del paziente, il valore INR raccomandato nella prevenzione e nel trattamento delle malattie trombotiche è 2-3.

Si raccomanda di mantenere un valore INR più alto (nell'intervallo 2,5-3,5) nei pazienti con fattori di rischio di trombosi (ad es. con valvole cardiache artificiali impiantate).

Va anche notato che l'azione del warfarin è modificata da numerosi farmaci e cibi. È quindi necessario modificare il dosaggio del farmaco, monitorare frequentemente i parametri di laboratorio e monitorare attentamente il tempo di coagulazione del sangue.

Le sostanze che non modificano l'azione del warfarin includono paracetamolo, etanolo, benzodiazepine, oppioidi e la maggior parte degli antibiotici.

FATTORI CHE INFLUENZANO IL TEMPO DI PROTROMBINA (es. intensificando l'effetto anticoagulante del warfarin, prolungando così il tempo di coagulazione del sangue e aumentando il rischio di sanguinamento)FATTORI CHE INFLUENZANO IL TEMPO DI PROTROMBINA RIDOTTO (cioè riducono l'effetto anticoagulante del warfarin, abbreviando così il tempo di coagulazione del sangue)
AmiodaronBarbiturici
DiltiazemCarbamazepina
KlofibratColestiramina
MetronidazoloRifampicina
CiprofloxacinaRybavirina
EritromicinaMesalazina
FluconazoloDiuretici (es. clortalidone, spironolattone)
DisulfiramVitamina K
FenitoinaContraccettivi orali
Omeprazolo
Steroidi anabolizzanti
  • antagonisti della vitamina K - effetti collaterali

Le complicazioni osservate nei pazienti che usano antagonisti della vitamina K includono sanguinamento, reazioni allergiche, disturbi gastrointestinali, necrosi cutanea, necrosi del cuore ischemico, sindrome dei piedi viola, caduta dei capelli e priapismo (cioè erezione prolungata e dolorosa del pene).

Vale la pena ricordare che sia il warfarin che l'acenocumarolo non devono essere assunti dalle donne in gravidanza in nessun caso, poiché mostrano effetti teratogeni. Si tratta di farmaci che attraversano la placenta e possono causare sanguinamento nel feto, oltre a gravi difetti alla nascita legati alla struttura delle ossa del bambino!

  • antagonistivitamina K - sovradosaggio

In caso di utilizzo eccessivo del farmaco senza sanguinamento, di solito è sufficiente ridurre la dose del farmaco o interromperne temporaneamente l'assunzione.

Tuttavia, in caso di sanguinamento, non solo l'uso del preparato deve essere interrotto, ma talvolta anche la somministrazione orale o endovenosa di preparati a base di vitamina K, plasma fresco congelato (ricco di fattori di coagulazione del sangue), complesso protrombinico concentrati o fattore VIIa della coagulazione ricombinante

2.Farmaci che inibiscono indirettamente l'attività della trombina

Gli anticoagulanti che inibiscono l'attività della trombina includono l'eparina non frazionata, le eparine a basso peso molecolare e il fondaparinux.

A) Eparina non frazionata

  • Eparina non frazionata - meccanismo d'azione

L'eparina è un farmaco che agisce aumentando l'azione dell'antitrombina (è un inibitore naturale della coagulazione che inattiva la trombina e il fattore Xa della coagulazione). Insieme formano il complesso eparina-antitrombina, che neutralizza non solo l'effetto procoagulante della trombina, ma anche altri fattori della coagulazione (fattore IXa, Xa, XIa e XIIa).

  • eparina non frazionata - via di somministrazione

L'eparina viene somministrata per via sottocutanea, endovenosa o topica (sotto forma di unguenti, gel e creme). A causa del rischio di ematoma, non deve essere somministrato per via intramuscolare

  • eparina non frazionata - monitoraggio dei parametri di coagulazione del sangue

L'effetto anticoagulante dell'eparina viene valutato sulla base dei risultati degli esami del sangue di laboratorio, ovvero il tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT).

Il medico seleziona la dose del farmaco individualmente per ciascun paziente e in base alle sue condizioni cliniche. I valori di riferimento APTT nei pazienti che assumono eparina devono essere compresi tra 1,5 e 2,5.

  • eparina non frazionata - indicazioni

A causa del suo forte effetto anticoagulante, l'eparina non frazionata viene utilizzata per prevenire la formazione di coaguli di sangue nelle arterie e nelle vene durante la trasfusione di sangue sostitutiva o la plasmaferesi, nella terapia di dialisi renale artificiale, nei pazienti sottoposti a interventi coronarici percutanei (PCI). . interventi coronarici percutanei), nonché nella fase acuta dell'infarto del miocardio

L'eparina sotto forma di unguenti e creme viene utilizzata per applicazione topica in caso di tromboflebitesuperficiale, nel trattamento delle vene varicose degli arti inferiori e delle lesioni dei tessuti molli.

  • eparina non frazionata - effetti collaterali

Le complicazioni osservate nei pazienti che usano eparina non frazionata includono sanguinamento, reazioni allergiche, caduta dei capelli (e persino alopecia reversibile), necrosi cutanea e osteoporosi. Uno degli effetti collaterali dell'eparina non frazionata è la trombocitopenia indotta da eparina (HIT), ci sono due tipi di malattia:

  • L'HIT di tipo 1 viene diagnosticato in circa il 15% dei pazienti che assumono eparina. Si sviluppa entro i primi 2-4 giorni di utilizzo ed è più spesso associato a una leggera diminuzione della quantità di trombociti nel sangue (meno del 25%). In tal caso, non è necessario interrompere il trattamento anticoagulante con eparina e la conta piastrinica torna spontaneamente alla normalità. Non ci sono sequele cliniche.
  • L'HIT di tipo 2 viene diagnosticato in circa il 3% dei pazienti che assumono eparina e di solito si sviluppa dopo 4-10 giorni di utilizzo. La malattia è causata da anticorpi contro il fattore rilasciato dalle piastrine. Gli aggregati piastrinici che si formano vengono rapidamente rimossi dal sangue, portando a trombocitopenia transitoria. L'HIT di tipo 2, invece, è associato ad un aumentato rischio di trombosi venosa o arteriosa a causa dell'aumentata formazione di trombina. Queste conseguenze si sviluppano in ben il 30-75% dei pazienti con HIT!

Per questo motivo, tutti i pazienti che assumono eparina devono avere un monitoraggio frequente della conta dei trombociti (o delle piastrine). In caso di HIT, la somministrazione di eparina non frazionata deve essere immediatamente interrotta e devono essere iniziati gli anticoagulanti, il cui meccanismo d'azione è neutralizzare direttamente la trombina.

  • eparina non frazionata - controindicazioni

L'eparina non frazionata non deve essere utilizzata in pazienti con nota trombocitopenia post-eparina (HIT), ipersensibilità al farmaco, sanguinamento attivo, disturbi della coagulazione del sangue (emofilia, trombocitopenia grave, porpora), ipertensione grave, ematoma intracranico, endocardite infettiva, tubercolosi attiva, malattie gastrointestinali a rischio di sanguinamento (soprattutto ulcere peptiche dello stomaco e del duodeno)

L'eparina non frazionata non deve essere somministrata a persone con insufficienza renale o epatica, così come a donne in gravidanza, a meno che non sia chiaramente indicato e le condizioni di salute del paziente lo consentano.

Le persone che stanno assumendo eparina e hanno subito di recente un intervento chirurgico dovrebbero essere vigili e controllare frequentemente i loro tempi di coagulazionechirurgia (soprattutto del sistema nervoso centrale) o vista, biopsia d'organo e puntura lombare

  • eparina non frazionata - sovradosaggio

In caso di assunzione di una quantità eccessiva di farmaco e si verifica un'emorragia, l'uso del preparato deve essere interrotto e al paziente deve essere somministrato uno specifico antagonista dell'eparina non frazionato, ovvero il solfato di protamina. Si combina con l'eparina per formare un complesso privo di attività anticoagulante.

B) Eparine a basso peso molecolare

Le eparine a basso peso molecolare sono tra i farmaci che inibiscono la coagulazione del sangue, che agiscono neutralizzando il fattore Xa. Tra questi, ci sono enoxaparina, nadroparina e d alteparina

  • Eparine a basso peso molecolare - meccanismo d'azione

Le eparine a basso peso molecolare mostrano un meccanismo d'azione simile all'eparina non frazionata, cioè si legano alla molecola di antitrombina, ma inibiscono il fattore Xa molto più fortemente e inattivano meno la trombina. Inoltre, le eparine a basso peso molecolare hanno una durata d'azione maggiore rispetto all'eparina a basso peso molecolare.

  • Eparine a basso peso molecolare - via di somministrazione

Le eparine a basso peso molecolare vengono somministrate per via sottocutanea

  • Eparine a basso peso molecolare - monitoraggio dei parametri di coagulazione del sangue

Nel caso di utilizzo di eparine a basso peso molecolare in pazienti con funzionalità renale normale, non sono necessari il controllo dei parametri di coagulazione del sangue e l'aggiustamento della dose (ad eccezione dei pazienti con insufficienza renale, persone obese con BMI superiore a 35 kg / m² e donne in gravidanza).

  • Eparine a basso peso molecolare - effetti collaterali

Le complicanze osservate nei pazienti che usano eparina a basso peso molecolare comprendono sanguinamento, trombocitopenia e osteoporosi.

  • Eparine a basso peso molecolare - controindicazioni

Le eparine a basso peso molecolare devono essere usate con cautela nei pazienti con insufficienza renale diagnosticata e nelle persone obese il cui peso corporeo supera i 150 kg, poiché la dose del farmaco è determinata per chilogrammo di peso corporeo del paziente.

  • Eparine a basso peso molecolare - sovradosaggio

Vale la pena notare che, a differenza dell'eparina non frazionata, le eparine a basso peso molecolare non sono efficacemente e completamente inattivate dalla protamina.

C) Fondaparinux

  • Fondaparinux - meccanismo d'azione

Fondaparinux è un farmaco che ha un meccanismo d'azione simile all'eparina a basso peso molecolare.Si lega in modo forte e specifico all'antitrombina, determinando un'efficace inattivazione del fattore Xa.

  • Fondaparinux - via amministrativa

Fondaparinux viene somministrato per via sottocutanea una volta al giorno

  • Fondaparinux - indicazioni

Fondaparinux è utilizzato principalmente nella prevenzione della trombosi venosa in soggetti sottoposti a chirurgia ortopedica (es. artroplastica dell'anca o del ginocchio), prevenzione e trattamento del tromboembolismo venoso e in corso di infarto del miocardio.

  • Fondaparinux - sovradosaggio

Sfortunatamente, al momento non è disponibile alcun neutralizzante di fondaparinux, il solfato di protamina non inibisce le sue proprietà anticoagulanti.

3. Inibitori orali diretti del fattore Xa

A) Rywaroksaban

Rivaroxaban è un farmaco relativamente nuovo sul mercato farmaceutico.

  • Rivaroksaban - meccanismo d'azione

Il meccanismo d'azione di rivaroxaban si basa sulla neutralizzazione diretta del fattore di coagulazione Xa, la molecola del farmaco si lega al sito attivo del fattore Xa e quindi lo inattiva.

Inibendo l'attività del fattore Xa, impediscono la produzione di trombina, e quindi la formazione di un coagulo sanguigno (va sottolineato che non inibiscono la trombina già prodotta e attiva). Vale anche la pena notare che è caratterizzato da un inizio e una fine dell'azione rapidi.

  • Rywaroksaban - via di somministrazione

Vale la pena notare che questo è il primo inibitore del fattore Xa somministrato per via orale, il che rende il suo uso molto conveniente per il paziente, ma purtroppo è associato ad un prezzo elevato del farmaco.

  • Rivaroxaban - monitoraggio dei parametri di coagulazione del sangue

Quando rivaroxaban è usato alle dosi raccomandate in pazienti con funzionalità renale normale, non sono necessari il monitoraggio dei parametri della coagulazione del sangue né l'aggiustamento della dose. Nelle persone con diagnosi di insufficienza renale, è necessario un aggiustamento del dosaggio.

  • Rywaroksaban - indicazioni

Rivaroxaban è usato nei pazienti per prevenire la tromboembolia venosa e le sue complicanze potenzialmente letali (soprattutto nelle persone sottoposte a chirurgia ortopedica maggiore - sostituzione dell'anca o del ginocchio) così come nelle persone con diagnosi di fibrillazione atriale. In questa situazione, riduce il rischio di ictus, embolia polmonare e trombosi venosa profonda.

  • Rivaroxaban - effetti collaterali

Tra gli effetti collaterali di rivaroxaban, spiccano stanchezza e sensazioneaffanno, pelle pallida, nausea e aumento delle transaminasi epatiche. Vale la pena notare che il sanguinamento non è una complicanza comune osservata nei pazienti che assumono rivaroxaban, ma il rischio che si verifichi aumenta significativamente con l'uso concomitante di altri farmaci, ad esempio i farmaci antinfiammatori non steroidei.

  • Rivaroksaban - sovradosaggio

Sfortunatamente, al momento non sono disponibili agenti per contrastare gli effetti di rivaroxaban e altri inibitori orali del fattore Xa.

B) Apiksaban

Un farmaco simile a rivaroxaban

4. Farmaci che inibiscono direttamente l'attività della trombina

Gli inibitori diretti della trombina includono irudina, irudine ricombinanti (lepirudina e disrudina) e analoghi sintetici (bivalirudina e argatroban).

  • Farmaci che inibiscono direttamente l'attività della trombina - meccanismo d'azione

L'azione degli inibitori diretti della trombina si basa sul legame con il sito attivo della trombina, in modo che formino un complesso (non agiscono attraverso l'antitrombina come l'eparina frazionata o le eparine a basso peso molecolare). La trombina legata perde le sue proprietà anticoagulanti perché non può legarsi al fibrinogeno

  • Farmaci che inibiscono direttamente l'attività della trombina - via di somministrazione

La via di somministrazione degli inibitori diretti della trombina varia a seconda del principio attivo del farmaco. Lepirudin e bivalirudin sono usati solo per via parenterale, mentre dabigatran è usato per via orale

  • Farmaci che inibiscono direttamente l'attività della trombina - monitoraggio dei parametri della coagulazione del sangue

L'effetto anticoagulante dell'irudina e dei suoi analoghi è valutato sulla base dei risultati degli esami di laboratorio del sangue, vale a dire il tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT). Il medico seleziona la dose del farmaco individualmente per ciascun paziente e in base alle sue condizioni cliniche. Vale la pena ricordare che dabigatran non richiede il monitoraggio dei parametri di coagulazione del sangue, pertanto il suo utilizzo è comodo e confortevole per i pazienti.

  • Farmaci che inibiscono direttamente l'attività della trombina - indicazioni

Gli inibitori diretti della trombina, in particolare l'argatroban, sono usati nel trattamento della trombocitopenia eparina (HIT). In cardiologia interventistica, sono la terapia anticoagulante durante gli interventi coronarici percutanei (PCI). Inoltre, dabigatran è un farmaco raccomandato che riduce il rischio di TEV e la sua malattia pericolosa per la vita.complicazioni. Dovrebbe essere utilizzato anche da pazienti con fibrillazione atriale per prevenire ictus ischemico ed embolia sistemica.

  • Farmaci che inibiscono direttamente l'attività della trombina - effetti collaterali

Le complicanze osservate nei pazienti che assumono inibitori diretti della trombina comprendono, in primo luogo, sanguinamento (soprattutto dal tratto gastrointestinale), nonché reazioni anafilattiche pericolose per la vita (principalmente dopo la lepirudina). I medicinali di questo gruppo non devono essere assunti dalle donne in gravidanza e che allattano.

  • Farmaci che inibiscono direttamente l'attività della trombina - controindicazioni

La lepirudina deve essere usata con cautela nei pazienti con diagnosi di insufficienza renale, così come nelle persone che l'hanno presa in precedenza. È stato dimostrato che circa la metà dei pazienti trattati con lepirudina per via endovenosa sviluppa anticorpi contro il complesso lepirudina-trombina, che possono potenziare l'effetto anticoagulante.

Vale la pena notare che le malattie renali non rendono necessario modificare il dosaggio di argatroban, ma non dovrebbe essere usato in persone con insufficienza epatica.

Dabigatran è un farmaco escreto dai reni, pertanto nei pazienti con ridotta funzionalità renale il medico deve ricordarsi di prestare attenzione e modificare il dosaggio in base ai risultati degli esami ematochimici (il medico tiene conto dei valori di creatinina liquidazione e GFR). Dabigatran è controindicato in caso di insufficienza renale o epatica.

  • Farmaci che inibiscono direttamente l'attività della trombina - sovradosaggio

Sfortunatamente, al momento non sono disponibili agenti efficaci per neutralizzare gli effetti degli inibitori diretti della trombina.

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Categoria:

Salute